Записки стоматолога

Сегодня я сделаю небольшой экскурс в обычный школьный курс молекулярной химии. Мало кто его помнит, не только лишь все. 

 

Не далее как несколько дней назад я прочел на страницах интернета обсуждение докторов, чем же лучше разводить гидроокись кальция?
Естественно, мнения разделились веером, вплоть до самых радикальных вариантов. 
Но наиболее частыми были:

• а) Замешивать на гипохлорите натрия.
• б) Ни в коем случае не замешивать на гипохлорите натрия - инактивируются.
• в) Замешивать на хлоргекседине (от 0.05 до 2%).

Разберем по порядку. 
Против замешивания на гипохлорите сразу была приведена формула:
Ca(OH)2 + 2NaClO → Ca(ClO)2 + 2NaOH 
на основании которой было высказано безапеляционно, что гидроокись инактивируется. 
Формула правильная, вывод не верный. 
Почему-то все забывают о пропорциях смешивания, хотя это задачка для 10го класса школы по химии, на определение массовой доли в реакции. 
Для начала мне пришлось забыриться на 10 минут в лабораторию, взвесить 1 грамм чистого гидроксида, набрать в капиллярную пипетку гипохлорит и замерять, сколько его надо, для замешивания этого объема кальция до суспензии приемлимой консистенции.
Получилось ровно 3 капли. 
Дальше лезем в справочную информацию и ищем молярную массу этих веществ. 
Ca(OH)2 - 74.09 г/моль
NaOCl - 74.44 г/моль
Плотность 3% раствора NaOCl - 1019.9 г/л 
плотность воды - 998.2 г/л
Получаем массу сухого гипохлорита в литре 3% раствора - всего 21.7 грамм.
ω=[m (вещества)/m (раствора)]*100%, где ω — массовая доля вещества, а m (вещества) и m (раствора) 
ω гипохлорита в 3% растворе = 2.13%

Самое интересное начинается. Усредненный объем стандартной капли 0.05мл. На 1 г. гидроокиси надо 3 капли, 0.15мл
Масса гипохлорита в 3х каплях = (2.13% х 0.151г)/100% = 0.0032грамм
1 моль кальция реагирует с 2мя молями гидроокиси. Молярная масса почти одинакова. 
0.0032 грамма прореагирует с 0.0016 грамм гидроокиси. Это 0.16% от 1 грамма.
0.16% ШЕСТНАДЦАТЬ СОТЫХ ПРОЦЕНТА!
Итого у нас осталось 99.84% непрореагировавшего гидроксида кальция от замешанного объема.
Даже если учесть все погрешности таких вычислений (например капля гипохлорита чуть больше капли воды из за высокого пов.натяжения), даже если замешать гидроокись на 5 каплях 6% гипохлорита, все равно количество инактивированного кальция будет меньше 1%. 
Ребят, это не серьезно...
Интересно проследить что там будет дальше.. Собственно ничего интересного. Гипохлорит кальция распадается на хлор и гидроокись, хлор образует с водой соляную кислоту, которая реагирует снова с гидрокисью, но уже натрия, как более ативной щелочи. Да это уже не важно. 
У нас получился иная химия - мы инактивировали в итоге именно гипохлорит до поваренной соли. 

Вариант второй - замешивание на воде. Думаю тут все ясно. Даже если мы будем замешивать не гидроокись, а окись кальция, мы получим суспензию гидроокиси, только надо будет чуть больше воды. Считать было лень. 

Теперь по поводу хлоргекседина. Ест две формы доступного нам CHX. 
Хлоргекседина биглюконат
Хлоргекседина гидрохлорид
Ведут с гидроокисью они себя одинаково - Образуется Глюконат или хлорид кальция + Гидроокиськальция + хлоргекседин. 
Хлоргекседин в чистом виде (не в виде соли) - штуковина нерастворимая, он тут же выпадает в осадок. 
Можно так же посчитать массовую долю хлоргекседина исходя из 2% раствора (те же три капли на грамм), Молярные соотношения там другие, но исходя из аналогии с гипохлоритом, количество инактивированного кальция будет до обидного незначительным в процентном отношении. 

Ну и краткий вывод

• а) Замешивать Гидроокись на гипохлорите можно. Хуже от этого не будет, но и лучше тоже не будет. 
• б) Замешивать на воде можно. Главное чтобы там грибков кандиды не было (ибо другие микроорганизмы, даже устойчивые к щелочам, в такой концентрации подохнут страшной смертью. Устойчивость того же фекалиса относительна - и распространяется только до рН 10.0 при небольшой концентрации). Если у вас в дистилированной воде грибы - тут я развожу руками. 
• в) Мешать на хлоргекседине можно. Хуже не будет. Лучше вряд ли. Хотя есть исследования, что выпавший в осадок хлоргекседин гидролизуется гидроокисью до коротко живущих ароматических радикалов (фенолов), которые могут на несколько минут усилить его антисептическое действие. Несколько минут. 
• г) Всякие странные рекомендации мешать на физрастворе мне совсем не понятны. Но хуже точно не будет. Лучше тоже не будет. 

Итог. Замешивайте на том, на чём удобно. Я это делаю на воде, имею на рабочем столе капельницу для этого. Иногда на гипохлорите, когда удобно. 

Резюме

Лаеральная компакция холодными гутаперчивыми штифтами является наиболее распространенным и известным методом обтурации корневых каналов, тем не менее имеет ряд известных недостатков. Одни из главных — это недостаточная плотность наполнения объема канала и образование апикально-корональных пор.

Цель работы — сравнить метод классической методики и модифицированной латеральной компакции, проводимой с использованием механически активированного спредера, ее влияние на плотность и образование пористости в корневом обтурационном материале.

В работе были использованны две группы по 10 удаленных одноканальных премоляров, Каждая группа была обработана до апикального размера №35.04 и обтурирована одной из методик. Произведены спилы с охлаждением в апикальной, средней и корональной трети. Оценены площадь среза гутаперчи, силера и пор в каждой группе.

При механической активации удалось увеличить общую плотность наполнения овального корневого канала гутаперчивыми штифтами и добиться отсутствия пор в апикальной и средней трети канала. Общее увеличение количества гутаперчи на срезах при механически активированной методике на 7.15% больше чем в классической обтурации.

Ключевые слова: Латеральная компакция, плотность обтурации, апикально-корональные поры.

Введение

Вероятно, что в лечении зубов, нет такой манипуляции, где столь многое зависело от строгого соответствия высоким идеалам, как при пломбировании корневых каналов. Hatton 1924.

Методика латеральной конденсации холодных гутаперчевых штифтов является старейшей и наиболее популярной во всем мире (статистика испльзовании в мире — около 80%) методикой обтурации корневых каналов. Хотя я считаю термин «конденсация» несколько неподходящим. Согласно рекомендациям Американской Эндодонтической Ассоциации лучший термин - «компакция» (уплотнение), тогда как «конденсация» (сжатие) более предпочтительно для газов и эластичных материалов.

Мы все привыкли к этой методике и она является основным методом пломбирования каналов, изучаемой в высших учебных заведениях студентами стоматологических факультетов. Нет смысла повторять саму методику, вспомним только основные недостатки:

• во время компакции гуттаперчи материал оказывает сильное давление на стенки корня, что может привести к его перелому; (Harold H. Messer, JOE Vol.29, N8 2003)
• мелкие ответвления канала пломбируются только силером, так как гуттаперча в них не попадает; (D. Ricucci. K.Langeland int Endod.J. Vol31, nov. 1998.)
• Образуются протяженные апикально-корональные поры между штифтами, которые могут проходить через всю обтурационную пробку.
• верхняя треть канала заполняется только одним штифтом, поэтому ее надежное запечатывание нельзя гарантировать, така как каналы в апикальной части часто имеют овальную форму. (Min-Kai Wu, Oral Surg. Oral Med. Oral Path. Vol.89 N6 2000)

Для преодаления этих проблем были предложены иные методы компакции, такие как вертикальная компакция (H. Shilder 1969), методика непрерывной волны (L. Stephen Buchanan 1986), набирающие популярность в эти годы. Различные методики химического размягчения штифтов, а так же не заслуженно забытые способы улучшения классической латеральной компакции. Исходя из известных недостатков методики, можно сформулировать задачи по улучшению летеральной компакции.

1. Уменьшить давление на стенку канала, сохранив при этом, а лучше увеличив плотность паковки штифтов.
2. Обеспечить прохождение спредера до апикального упора, чтобы создать условия для корошей паковки апикальной части канала.
3. Увеличить плотность прилегания штифтов друг к другу для предотвращения образования пористости.

Надо признать, что один из этих пунктов — а именно возможность попадения гутаперчи в боковые ответвления — обеспечить вряд ли получится. С другой стороны, проталкивать гутаперчу в латерали канала нет никакой необходимости. (D. Ricucci, J.F. Siquerra, JOE Vol.36, N1, Jan2010)

Материалы и методы

Для исследования выбраны две группы по 10 одноканальных премоляров с овальными каналами. Обе группы зубов были обработаны механически системой ProFile, до апикального размера номер 35 и конусностью 4%. Была проведена длительная ирригация 3% гипохлоридом натрия (не менее 50 мл на каждый канал), чередующаяся с 15% ЭДТА (экспозиция 2 минуты).

1я группа зубов обтурирована методикой латеральной компакции, использован мастер-штифт №35 конусностью 2%, канал дозаполнялся штифтами №20 конусностью 2% с применением спредера №25 (производство фирмы Mani). Силер — АН+. Уплотнение проводилось исключая сильное вертикальное давление на спредер.

2Я группа обтурирована компакцией с активацией спредера, использован мастер-штифт №35 конусностью 2%, канал дозаполнялся штифтами №20 конусностью 2%. Использовалась активация спредера реципрокальным движением, предложенный D.B. Rosetto, а именно придание спредеру равномерного реципрокального движения с амплитудой +/-30 град на скорости в 3000 колебаний в минуту. Предположительно, это должно создавать контактный нагрев гутаперчивых штифтов и при этом за счет реципрокального движения не приводить к поломке спредера в искривленных каналах. Для чего были изготовлены спредеры №25 с хвостовиком для зажития в цанге реципрокального наконечника Endo Eze (Ultradent).

Вертикальное давление на реципрокально-движущийся спредер осуществлялось не более, чем на ручной. (Субъективно).

Обе группы зубов выдерживались в течении 48 часов при температуре 37 градусов с последующей контрольной рентгенографией.

Спилы производились дисковой алмазной пилой на скорости вращения 600 оборотов/мин. С постоянным водным охлаждением места среза, скорость подачи образца — 0.2мм/мин.

Окрашивание спилов спиртовым раствором метиленового синего.

Микроскопия в боковом свете с увеличением 40Х и 80Х. Все спилы были оценены визуально и обработана в программе MathSeries-S v.1.3.0 позволяющей опеределить площадь любых неправильных фигур. По площади относительно просвета канала оценивались:

1. Гутаперчевые штифты
2. Количество силера между ними и стенкой канала и между штифтами
3. Количество и площадь обнаруженных пустот.

Полученные количественные величины были обработаны статистически, а затем графически представлены с помощью программы Microsoft Excel 2010 (Microsoft, Redmond, Washington, USA).

Выводы

В целом повысшение плотности наполнеия гутаперчей увеличилось в среднем на 7.15% во всех частях канала, что не является критичной величиной.

Отдельно следует отметить:

1. полное отсутствие обнаруженных пор в апикальной и средней третях каналов при пломбировании механически активированной методикой.

2. Более значимую разницу в заполнении канала в средней трети (12.69%) при использовании механически активированной методики.

Обсуждение

Статистически разница может казататься не значимой, но снижение количества апикально-корональных пор в толще обтурации и увеличение плотности заполнения предполагают улучшение прогноза лечения.

Субъективно, давление на спредер при работе методиками не изменялось, как и диаметр спредера и дополнительных штифтов.

Таким образом, можно заключить, что активированная механическими движениями спредера, компакция позволила уменьшить минусы классической методики. Добиться более плотной обтурации при неизменном давлении (а значит не увеличивая риска возникновения трещин корня), и провести спредер до самого апекса, добившись компакции в последних миллиметрах корня. При этом мы сохранили все плюсы латеральной методики — отсутствие усадки гутаперчи после сильного ее разогрева, что столь присуще вертикальному методу и его вариантам.

Работа была выполнена с целью продолжения исследований в данном направлении и пока еще четких рекомендаций не сформулировано. Она показывает, что потенциал старых методик еще далеко не исчерпан.

Список литературы

1. Harold H. Messer, «Patterns of vertical root fracture: Factors Affecting Stress distribution in the root canal» JOE Vol.29, N8 2003
2. Min-Kai Wu,Paul R. Wesselink «Prevalence and extent of long oval canals in the apical third»Oral Surg. Oral Med. Oral Path. Vol.89 N6 2000
3. D. Ricucci, J.F. Siquerra, «Fate of the Tissue in lateral canals and apical ramifications in respose to patologic conditions and treatment procedures» JOE Vol.36, N1, Jan2010
4. D. B. Rosetto «Influence of the method in root canal filling using active lateral compaction techniques» Brasillian Dental Journal 2014 25(4): 295-301
5. G. R. De Deus, «The influence of filling technique on depth of tubule penetration by root canal sealer» J.Aust.Endod. 2004 N30 23-28. 6. D. Ricucci. K.Langeland «Apical limit of root canal instrumentation and obturation, part 2. A histological study» int Endod.J. Vol31, nov. 1998

Была пациентка, с не сложным 2.4 двукорневым, двуканалдьным премоляром. Сделал снимок, все норм, первичное эндо, по поводу асимптоматического пульпита. Проработал устья Revo-S SC1, аккуратно, миллиметров 5 от дна. Классическое такое устье премоляра. 
Беру 10ку vdw, начинаю проходить без вращения небный, он упирается миллиметрах на 14ти, ну думаю, попробую, делаю поворот - и холодею. С удивительно знакомым щелчком облегчения файл теряет сопротивление, и вытаскиваю 10ку я уже на 2мм короче. В это время за мной пристально наблюдает медведь.. 

Ну, думаю, не беда, каналы премоляров круглыми не бывают, со стороны фуркации обойду. 

Беру вторую 10ку, новую. Воожу в медиальный канал, прохожу, чуствую начала сопротивляться, делаю несколько движений баланса сил.. и ощущаю копчиком ровно такующе волну движения по спине встающей дыбом шерсти.. Вынимаю вторую десятку тоже на 2 мм короче.. Смотрю - медведь молча наблюдает, чего это я так нервничаю.. 

Ну, думаю, беда уже. Н не катастрофа, Десяточки сильно не клинят. 

Беру 06й и в медиальном канале начинаю ощупывать торец отломка, чувствую попала. Начинаю понемногу проходить рядом. Испортил одну, вторую, 8кой пошел, уже чуть глубже идет, но с сопротивлением. И тут ощущаю - прошел, пошла восьмерка, на 18мм остановился. Чтоб не потерять, прошел 10м, тоже на 18мм. Думаю, надо посмотреть где там что отломавшееся и как там файл. 

И вот он!. Вот он апафеоз мануальных навыков после лет узкой специализации по эндо!! Вооттт!!! После 10 минут от начала работы, ПО ОТЛОМКУ В КАЖДОМ КАНАЛЕ, И ФАЙЛ НА ПОЛ ДЛИНЫ В ПЕРФО! (1й снимок)

Я конечно еще поковырялся час с этим всем, собственно и закончил случай, и хреново закончил - Здоровенным (по моим мерком всяко) пафом гутаперчи из перфо и медиального канала, ибо еще решил и завертикалить, гений деревенский.. 

Медведь считает, что надо бросать и начинать зарабатывать деньги чем-нибудь другим, Например ремонтом оружия.. =(( 
Так что пью водку. Мишка ржёт ехидно недалеко..

Вступление

Общаясь с коллегами и изучая мнения специалистов относительно тактик ирригации корневых каналов, в один момент понял, что периодически наталкиваюсь на непонимание применения некоторых препаратов, обусловленное недостаточно точными знаниями о природе данных материалов, их механизмах действия и взаимодействии. Это натолкнуло к написанию серии из кратких обзоров по ирригантам в эндодонтии.

Цель статьи

Попытка основного освещения свойств и тактики применения этилен диамин тетраацетата натрия в эндодонтической практике.

Мифы и легенды эндодонтии. ЭДТА

Когда общаешься с коллегами, будь то лично, в сети или на лекциях, очень часто встречаешься с вопросами и мнениями о ЭДТА, начиная от рекомендаций, заканчивая самыми нелепыми домыслами и мифами. Хотелось бы их для начала перечислить, а потом приступить к подробному разбору каждого из них "по пунктам".

Итак:

1. ЭДТА в стоматологии – это кислота, она может быть заменена другими слабыми кислотами – лимонной, малеиновой и т.д.
2. ЭДТА не обладает антисептическими действиями – ее приенение не обязательно.
3. ЭДТА помогает обнаружить устья корневых каналов. Тампон с ЭДТА можно оставлять на сутки (двое, трое) если обнаружить каналы не удалось.
4. Гели на основе ЭДТА размягчают дентин и облегчают работу инструментов в канале, используются как любриканты, чтобы не сломать инструмент.
5. ЭДТА снимает смазанный слой.

По популярности надо было бы распределить пункты в обратном порядке, но тогда сложнее будет описывать, перескакивая из начала в конец и наоборот.

ЭДТА в стоматологии – это прежде всего нейтральная соль.

Изначально Этилен диамин тетрауксусная кислота (ЭДТУ) – представляет из себя четырехосновную кислоту с четырьмя ацетатными кислотными группами. Но в виде кислоты она не применяется в силу крайне низкой концентрации насыщенного раствора, всего 0,02%.

Как известно, препараты для эндодонтии имеют концентрацию 17%, чистая кислота раствор такой создать не может. По этому применяются ее соли. Этилен диамин тетра ацетаты (ЭДТА). Растворение этими солями минеральных компонентов дентина обусловлена не кислотными взаимодействиями, а комплексообразованием. При этом кислотные радикалы не участвуют в механизме. То есть соль ЭДТА с любым замещением способна отнималь кальций из гидроксиапатита дентина – будь то натриевая соль, динатриевая или тетранатриевая соли.

Если взглянуть на таблицу растворимости:

• Растворимость в воде при 20 градусах Цельсия
• ЭДТУ - 0.02%
• Однозамещенная соль ЭДТА - 0.14%
• Динатрий ЭДТА (трилон-Б) - 10.8%
• Тринатрий ЭДТА - 46.5%
• Тетранатрий ЭДТА - 60.0%

Становится понятно, что в торговых марках препаратов для стоматологии используется тринатрий- тетранатрий ЭДТА или их смесь.
Все они имеют одинаковую комплексообразующую активность и нейтральную рекцию pH.

Далее будем их называть одной абривеатурой – ЭДТА.

Описываемое соединение нашло широкое применение в промышленности – используется для выделение ионов металлов – например для выделение урана из урановых руд (уранаты ЭДТА – единственный нерастворимый комплекс).

В аналитической химии – комплексонометрия солей.

В очистной деятельности ЖКХ – для очистки котлов и труб от накипи и окислов металлов.

В медицине и консервации - как ампульный консервант для многих препаратов (связывает ионы металлов выделяющихся из стекла ампул)
В токсикологии – вводятся внутревенно как антидоты при отравлении тяжелыми металлами и радионуклеидами.

И, нигде ЭДТА не применяется как кислота, только в виде солей. В силу нейтральной реакции среды и способности отнимать ионы многовалентных металлов из любой сильной соли ( ЭДТА отнимает железо из любых оксидов – Fe2О3, FeO2 – ржавчины), но не не взаимодействия с чистыми металлами, заменить слабыми кислотами его невозможно.

ЭДТА все-таки обладает антисептическим действием, пусть и сильно ограниченным.

Но зато уникальным. В силу возможности отбирать кальций практически из любых структур его содержащих, ЭДТА способно отнимать кальций и из хитина – основного компонента клеточной стенки грибов. По этому обладает выраженным фунгицидным действием в отношении Candida albicans и Aspirgillus nigrum, кои часто являются эндопатогенами. В отношении остальной микрофлоры – антисептического действия не проявляют.

Предварительные выводы из того что было сказано могут быть такими – растворы ЭДТА можно успешно применять для хелатной деминерализации стенок каналов, дебриса, элементов смазанного слоя. Для обработки канала, в случае подозрение на наличие гирбковой флоры (зуб был открытым), не боясь цитотоксического действия.

ЭДТА не может помочь выявлению устьев корневых каналов. По многим причинам.

ВО первых – часто устья каналов, витальных и невитальных случаях покрыты органическими составляющими живой или некротизированной пульпы, что для ЭДТА - непреодолимое препятствие.

В сложных случаях кальцификаци коронковой полости зуба, устья закрыты массивными козырьками дентина. ЭДТА, вне зависимости от концентрации, после экспозиции в 5 минут разрушает минералдизованный слой дентина всего на 20-30 микрометров, экспозиции 30 минут – 30-40 микрометров, экспозиции 24-48 часов – 50 микрометров, дальше прогресии не происходит в следствии насыщения хелата. То есть, оставленный на сутки тампон с ЭДТА "съест" дентин всего на 0.05мм, что, точно уж, не будет способствовать визуальному или тактильному выявлению устьев корневых каналов.

Чаще всего, подобное утверждение обусловлено свежестью взгляда доктора на ситуацию дна полости зуба, спустя сутки – двое. Через два дня, мы уже забываем, как и по какому стериотипу или ориентиру искали вход в канал в прошлый раз, и начинаем выполнять поиск чуть иначе, неожиданно для себя, находя искомое. ЭДТА тут не при чем, он быстро тратится и через время происходит его самолимитация – он перестает работать. По этому можно найти множество практиков, утверждающих, что такая методика работает, но не отдающих отчет – почему. В итоге они связывают это с "чудодоейственным открытием устьев ЭДТА".

Гели на основе ЭДТА облегчают работу инструментов.

Да, облегчают, но только только ручных.

Дело в том, что перовым гелем на ЭДТА был Rc-prep имевший состав (да и имеющий) – 15% ЭДТА, 10% перекиси карбамида, полиэтиленгликоль (гелеобразователь). Он был предложен в 1968 году для облегчения работы в каналах РУЧНЫМИ инструментами.

Он работает и за счет хелатирования поверхности стенки канала (размегчения слоя в 1-2 микрона), и за счет наличия геля - полиэтиленгликоля, в процессе ручного файлинга облегчает работу.

Я не зря выделил слово "ручными". Скорость вращения ручного инструмента – в среднем пол оборото в несколько секунд. Очень низкая. Мы работаем пальцевыми файлами крайне медленно, а процесс хелатного размягчения очень медленный. ЭДТА из гелей успевает подействать на стенку, и размягчить ее, пока мы там крутим.

А теперь представьте, что скорость работы файлам возрасла в сто раз. Например до 300 оборотов в минуту. Мы перешли к механическим никельтитановым инструментам. Скорость обработки стенки гранями роторного инструмента превысшает скорость хелатирования кальция ЭДТА.
В итоге в густой гель между лезвиями инструмента нибивается стружка, резко увеличивая торсионную нагрузку на файл. Сначала заметили резкий рост торсиональной нагрузки при применении гелей. Потом только изучили. Оказалось, что по законам гидравлики в размерности корневых каналов и скорости работы роторных инструментов (длина 10-15мм, диаметра 0.2-0.4мм, вращение режущей кромки 250 оборотов/минуту и выше) любая жидкость дает лубрикацию большую, чем любой гель, вне зависимости от химической формулы.

Любые роторные никельтитановые интрументы в среде вязкого геля набирают опилки на грани быстрее и опаснее, чем в любой жидкости, даже если она не имеет хелатирующих свойств. Напрмер в растворе гипохлорида.

К тому же есть и отрицательный момент – инструменты из Ni-Ti сплавов имеют память формы, и из за невозможности сохранить изгиб, всегда стремяться распрямиться. Каждый раз, обрабатывая ЭДТА канал и потом проходя роторным инструментом, мы заставляем инструмент срезать дентин агресивнее, провоцируя транспортацию канала.

Промежуточный вывод. Работа вращающимися никельтитановыми инструментами с промыванием ЭДТА или внесением его в виде геля не улучшает скольжкние, а наоборот усиливает забивание граней и может привести к торсионной перегрузке или поломке. В тоже время увеличивая риск транспортаций, спрямлений, и даже стрип-перфораций в канале.

И совершенно отдельным моментом хотелось бы выделить самое распространенное заблуждение, звучащее ак "ЭДТА снимает смазанны слой"
Это даже не заблужение, а просто искажение правды. ЭДТА ПОМОГАЕТ снять смазанный слой.
Двайте для начала разберемся – что же такое – этот смазанынй слой.

Смазанный слой – условное название в энооднтии, обозначающее поверхность, подвергшуюся механической обработаке, и на которой в результате трения инструмента образовалась особая структура из продуктов трения/резания дентина.

Вспомним структуру смазанного слоя – он состоит из двух (а по другим данным из трех (!) подслоев). Поверхностьно – собственно смазанный слой, на поверхности и в толще он состоит из поломанных кристалов гидроксиапатита, чуть глубже минерализованные кристалы перемешиваются с коллагеном дентина (витальный случай) и элементами биопленки, погибшими и живыми микроорганизмами(невитальный). Под осеновным слоем залегают так называемые "смазанные пробки" – только минерализованные компоненты осколков кристалов гидроксиапатита.

Условно – смазанный слой состоит из:

1. Минерализованного.
2. Органического
3. Снова минерализованного

Каждый из которых имеет по 1-2 нанометра толщины.. ЭДТА может растворить только минерализованную состовляющую, при том условии, что каждый слой является барьером. То есть, воздействуя хелатирующим агентом ЭДТА мы растворяем только поверхностную минерализованную часть смазанного слоя, оставшаяся органика для ЭДТА – барьер.

Вывод – для снятия смазанного слоя нам нудны два вещества – убирающее минерализованый гидроксиапатит и растворяющее органику любого рода. Приходим к тому, что для снятия смазанного слоя нам нужна целая последовательность воздействия двумя реагентами – сначала ЭДТА (Убираем минерализацию верхней части), потом гипохлорид натрия (ибираем порванный коллаген, остатки пульпы, микробов, матрикса биопленки), и остается только слой смазанных пробок в трубочках – снова ЭДТА.

Таким образом ЭДТА не снимает смазанный слой. Если вы работали инструментами, в гипохлориде и в конце промыли ЭДТА, считая что убрали это образование, я вас огорчу. К сожалению нет. ЭДТА является ВАЖНЕЙШИМ КОМПОНЕНТОМ ПРОЦЕДУРЫ СНЯТИЯ смазаного слоя, но без определенной последовательности – он в одиночку бессилен.

Можно часто услышать, что "я пользуюсь в процессе обработки ЭДТА (Rc-prep, rc-cream, glyde) – у меня смазанный слой НЕ ОБРАЗУЕТСЯ."
Огорчу снова, но образование структуры смазанного слоя – это результат физики трения и не зависит от наличия или отсутствия хелатов или любрикантов. Даже если присутствие ЭДТА в момент резки дентина машинным инструментом (а это противопоказано и небезопасно) присутствует в канале, он никак не может убрать оргинический компонет из коллагена и микробов, а под ними будут и пробочки. То есть смазанный слой, даже с применением гелей или жидкого эдта в процессе инструментации, образуется не зависимо. Всегда.

В процессе любой инструментальной обработки образуется не только смазанный слой дентина, но и обильное накопление дентинный опилок, дебриса и мешанины из органики в анатомически трудных частях любого канала.

Думаю известно, что 80% каналов не имеют круглую форму, а 60% из них – длинные овальные – то есть до апекса имеющие не круглую конфигурацию. О забивании опилок различными системами различных анатомически-сложных образований зуба поговорим в следующий раз.
А пока о опилках в истмусах и плавниках.

Дело в том, что выбить опилки, напрессованные роторным инструментом в анатомические сложности, могут только две методики – ультразвуком-активированная ирригация (до 2015го года называлась PUI – Пассивная ультразвуковая ирригация. В 15м международное эндо общество решило сменить термин. Тепеь это UAI – Ультразвуково-активированная ирригация) , и вторая методика – это соническая активация гипохлорида с перемежающейся ирригацией эдта.

ТО есть, процедура, как в случае смазанного слоя – ЭДТА – ГИПОХЛОРИД – ЭДТА – ГИПОХЛОРИД. Гипохлорид активируется, ЭДТА нет. Это позволяет очистить дебрис и опилки в тех зонах, куда ультразвук не может добраться – например за изгиб, в области за первым изгибом двойного изгиба, то есть в подааляющем большинестве изогнутых каналов или каналов зубов со сложной анатомией.

Из этого можно сделать серьезный вывод, отягощенный рекомендациями относительно смазанного слоя.

Итак. Когда мы БУДЕМ снимать смазанный слой.

1. Работа в инфицированных каналах в одно посещение. Если мы хотим ирригантами отмыть инфицированный канал (это не сложно – анатомический канал, без скрытой натомии) и запломбировать в то же посещение. Как только мы закончили инструментальную обработку – мы сделаем процедуру снятия смазанного слоя (ЭДТА-Гипохлорид-ЭДТА), после чего мы будем мыть канал с разными методами ирригации. Смысл – открыть все истмусы, убрать забитие опилок, открыть дентинные трубочки, чтобы все это максимально промыть гипохлоридом и максимально плотно запломбировать. То есть мы снимаем смазанный слой до активной фазы ирригации.

2. Работа в инфицированных каналах в два посещения с введением гидроокиси кальция на 2-3-недели. Мы снимаем смазанный слой в конце первого посещения, после инструментации, ДО внесения гидроокиси кальция. Наша цель – максимально освободить всю иррегулярную анатомию канала, дентинные трубочки, чтобы нарастание pH от гидроксида кальция было максимально быстрым. Снятие смазанного слоя ускорит действие гидроокиси, и улучшид из за увеличения скорости нарастания щелочности среды в дентине.

3. Работа в неинфицированных каналах в два посещения, с внесением гидроокиси кальция. Да,многих этот пункт удивит. Дескать, если неинфицированный первичный случай, зачем там гидроокись, мы можем сделать все в один раз... Сожалею, но опыт поддает редкие случаи, когда не можем. Самое простое – сложноанатомический сишейп. Вы все обработали, но сомневаетесь А он вам после тчательной обработки поддает сюрприз в виде еще одного канала-апексустья.. А все обработано, а в это ответвлении еше инструмент не крутился.. А время на исходе.. Обработать сишейп, снять смазанный слой, положить гидроокись каьция и оставить на неделю – то есть на то время, пока кальций не сделает антисептического эффекта (2-3 недели), но уже растворит в просвете стерильную органику.  Чтобы вы получили отличное растворение и органиолитическую работу кальция – снимите перед его внесение смазанный слой по схеме – ЭДТА, Гипохлорид, ЭДТА.
4. Витальные случаи, которые мы лечим в одно посещение но с предположительно сложной анатомие. Тут надо бы отступление лирическое сделать к исследованиям по площади касания инструментов, и по том, чего мы добиваемся. Если мы добиваемся максимально дезинфицированного канала, а в витальных случаях гипохлорид нужен в основном для того, чтобы сжечь органику, дабы она не явилась в будушем средой для роста микробов.. то надо снять даже не смазанный слой с поверхности дентина – нам надо растворить и снять дебрисовые пробки в каналах сложной анатомии. Из истмусов, перешейков, плавников..Тех объемов, где будет оставаться нетронутая пульпа, прикрытая опилками от всерастворяющего действия Гипохлорида. С помощью рроцедуры снятия смазанного слоя мы можеи улучшить ирригаци и прогноз лечения неинфицированных случаев в сложной анатомии.
5. Витальные случаи с простой анатомией. Мы категорически НЕ СНИМАЕМ смазанный слой. Это одноканальные или двуканальные зубы с прямыми каналами, где нет вероятности проявлений сложной или атипичной анатомии.

Заключение

Общих выводов я не делаю, они будут позже. Опубликованы в расширеном варианте данной статьи.
Под. Ред. Медведя.

Автор - https://vk.com/dominus_noks

Ну вот, сегодня сломал подшипник ротора на своем любимом китайском наконечнике (с турбогенератором и светом). Ротор новый недорогой, я их мешок купил на выставки у китайцев, но обидно. 

А причина поломки такова - что вероятно многие с ней сталкивались. 

Работать у себя в деревне мне приходится в основном реферативно, и практически вся эндодонтия приезжает ко мне от других докторов, и как водится - заклееная временными пломбами. 

Так вот, думаю вскрывать чужие повязки приходилось всем, а некоторые так их и ставят - в коронковой части зуба, или просто на дне под повязкой... Правильно! Ваточка!
Так вот, привыкнув что доктора, с которыми я постоянно работаю, научены моими наездами и нравоучениями и не кладут ваточки под временные повязки, ничтоже сумняшись, наложил рабордам, зял турбину и делать в повязке по центру отверстие, когда раздался сумасшедший писк.. Я аж подпрыгнул, пациент округлил глаза, а бор медленно останавливался с намотанной ваточкой, покачиваясь на сломанном подшипнике.. 

Давайте вместе вспомним и подумаем - почему же все подряд почти всегда у нас кладут ваточки под временные повязки?! 
Итак, какой от нее смысл? Один из вариантов, кторый я встречал - "повязку легче вытаскивать". Это очень относительно - если положить такую большую ваточку, чтобы сульфатный цемент можно было проломить гладилкой, то это не повязка а халтура, она не выдержит не давления, ни ротовой жидкости..А ультразвуком легко убирается времянка и с ваткой и без. Большинство опрошенных мною докторов просто не могут ответить на вопрос - зачем ваточка под повязкой нужна. Так научили еще со студенческой скамьи. 

Итак, откуда же она взялась?

Не все помнят, для чего изначально в отечественной стоматологии начали массово использовать цинксульфатные временные пломбы. В середине 20го века наиболее распространенным методом лечения эндодонтических поражений, в замен удалению, приходит метод резорцин-формалиновой импрегнации, трудами проф. Лукомского, позаимствовавшего эту методу у немцев и описавшую ее в своем учебнике в 1949м году. РФ-метод подразумевал обязательную девитализацию мышьяковистым ангидридом. Специфических готовых рецептур девитализирующих паст не существовало, по этому накладывали чистый ангидрид,и чтобы процесс девитализации был не такой мучительно болезнненный.. Была прописана рекомендация сверху на мышьяковистый ангидрид класть отжатый ватный шарик с новокаином или камфорой. И сам РФ метод предполагает наложение на сутки-двое под повязку шарика сжидкостью для импрегнации. 

По этому под "водный дентин" ваточка клалась всегда и была там показана. 

Это на столько крепко въелось в сознание того поколения, которое в свое время стало преподавателями, что ваточки класть стали абсолютно всегда. На автомате. 
Напрмер, все современные девитализирующие пасты уже содержат концентрированный анестетик своем составе и не требуют наложения шариков с анестетиком. А РФ методом, как бы хотелось, чтобы перестали работать.. 

Ну, казалось бы, кладут и кладут, что теперь. Теперь рассмотрим, что же такое ваточка. В медицине и стоматологи в частности используется хлопковая вата, волокна которой состоят из целлюлозы почти на 99%. https://ru.wikipedia.org/wiki/Целлюлоза - Целлюлоза весьма и весьма охотна фирментируется многими бактериями с образованием глюкозы, которая является универсальным питательным субстратом. В частности очень хорошо жрет вату весь род Candida Spirochetacia, Pseudomonas, Manthophilia и пр. - тысячи их!. И все живут во рту. Банально, кладя гигроскопичную ватку во влажную полость мы создаем питательную среду для бактерий, и когда пациент придет во ввторой раз или к другому доктору, там может вырости все что угодно, но вы этого не увидите. Микробы же.. 

Есть идеи, они не новы, использовать ватку, пропитанную раствором 2% хлоргекседина.. Но не проще ли тогда применять материал, изначально не вызывающий рост флоры - любой полимер - например полиизопрен. Если кто не вкурсе - это поролон, все его знают, везде он есть. Или тефлон - христоматийная ФУМ-лента. 

Но тут я писал все это, и правомерно у меня всплыл вопрос - а зачем мы ставим таки временные повязки!?

1. Чтобы не допустить вытекания лекарственного препарата в полость рта - нужен герметизм.
2. Чтобы не пропустить микрофлору и субстраты из полости рта в полость зуба (кариозную полость и рп) - нужен герметизм
3. Чтобы временно восстановить форму (исключить забиване пищи, уберечь мягкие или жидкие вложения вложения в зубе) - нужна прочность
4. Чтобы временно законсервировать рабочее поле до следующего посещения - нужен герметизм. 
5. И самое главное во всех временных материалах - чтобы его можно было легко извлечь!! Иначе временная пломба может стать постоянной. 

И что мы имеем из распространенного? Ну, никто не возразит, что наиболее повсеместное - это сульфатные цементы, или гипсы - это цинксульфатные водозатворимые цементы ("ВОДНЫЙ ДЕНТИН") или маслянные кальцийсульфатные ("дентин паста", "маслянный дентин"), 
Первый замешивается на воде и представляет сульфат цинка,который в контакте с водой за несколько минут превращается в кристалогидрат сульфата цинка. Штука мягкая, неудобная, очень быстро твердет, очень быстро съедается пациентом, больше чем на неделю - две не стоит накладывать.. Но есьт один плюс - он дает достаточно хорошую герметизацию и он довольно жидкий - его можно наложить без всяких ваточек и поролончиков, не боясь деформировать то, что под ним. 

Следующий и наиболее популярный - кальцийсульфал - все наши дентинпасты, масляные дентины, септопак и пр. Как бы я не разрушил веру в хитрость этого материала - он очень прост - это гипс в масле. Попадаю во влажную среду - он начинает активно поглощать воду, превращаясть в кристалогидрат. Прочный, герметичный, удобен. Но есть минусы - он плотный (как пластелин) и его не всегда можно наложить на магкое содержимое. Например на девитализирующую пасту без прокладки его неаложить нельзя - он ее выдавит. И гидроокись из коронковой части зуба тоже выдавит.. Придется применять поролончик, ленту. Всякие точечные наложения девитализирующих пас можно прикрыть каплей текучего композита, полимеризовать и накладывать масялнные повязки. 

Все гипсы, какие бы они не были по форме применения, герметичны, но герметизм их коварен - он достигается за счет РАСШИРЕНИЯ матриала при отверждении. Есь много наглядных работ, когда большие времянки из сульфатных цементов выпирало из полости, или распирало так, что они откалывали стенки или ломали билд-ап. 
Второй по популярности в этой стране - ка ни странно, это полимеры. Именно Бисфенол-лицедил--полиуретановые материалы. Замысловато, да?. Это знаменитый КЛИП. Клипдент (владмива) и прочие светоотверждаемые времянки. Это эластичный после полимеризации композит. По всем исследованиям - самый негерметичный из известных. Дает протекания на второй день. Не склеивается с тканями зуба. Но все, кто пользует, мне говорили - он эстетичный. Я не могу поставить пациенту не эстетичную времянку, он платит нам деньги.. За что платит деньги пациент? За красивые времянки, или за отсутствие качества лечения после из применения. ВОпрос. Может будет и спор. 
Как может быть герметичным материал, который вы вытаскиваете как винную пробку, проткнув его гладилкой? Единственный плюс этих материалов - легкость изщвлечения. Нет равных. 

Наиболее распространен в других странах и совсем не распространет в СНГ - это цинкоксидэвгенольные цементы 2го поколения - метакрилатмодифицированные. Самый главный и основной которого знают - это IRM (Densply). Он дает шикарную прочносьт, сравнимую со стеклоиономерными цментами, отличную прилипаемость к дентину и влажным поверхностям, антисептичен на поверхности. И ЦОГ цементы 2го поколения застывают за 3-5 минут. Его можно скатать в шарик и внести куда требуется, можно замешать достаточно жидко и залить магкий матерал. Наши не растерялись и сделали (владмива) полный его аналог "Эодент быстротвердеющий" http://tdvladmiva.ru/product-805 - применял и АйИрЭм и Эодент - не заметил никакой разницы, кроме 20й разницы в цене - тоже самое. Шикарный материал для временных восстановлений - неплохая герметизация (по исследованиям чуть хужке чем у сульфатных цементов), очень прочны, легко выпиливаются турбиной и даже убираются ультразвуком. Но есть минусы. Эвгенольный цемент - он такой эвгенольный - композит на него сверзху никак. То есть если вы такую времянку пименили - о надо будет ее полностью в другое посещение убрать перед реставрацией. Но в остальном - все хорошо. 

И наименее распростарненные материалы, самые лучшие в качестве временных - это стерклоиономерные цементы. Плюсы - все. Можно замешать в любой консистенции, включая жидкую. Я, например, замешиваю, со шпателя вношу в шприц, и выдавливаю через иглу в полость. Обладают АБСОЛЮТНОЙ слипаемостью с дентином и эмалью за счет химической связи. Герметизм беспрецедентный, прочность отличная. Не такие твердые, как фосфат, легко убираются турбиной и ультразвуком. Минусы относительны - "брэендовые" СИЦ довольно дороги - это любые фуджи или айрексы. Если амбиции не замутняют разум - то наоборот - российские СИЦ дешовые - это Цемеон, Аквион и прочие. Единственное - надо после внесения покрыть лаком, чтобы при полимеризации не впитывали воду, ибо могут расшираться. Есь еще минус - дают шикарную герметизацию с тканями зуба (Эмаль/дентин), но плохо склеиваются с композитом. Если билдап сделан из композита - лучше эвгенольный. ОЧень липнут к инструменту- мелочь, а неудобно. С моей точки зрения, в подавляющем большинстве случаев именно СИЦ дают в итоге лучшую совокупность свойств, как временная повязка. Вплоть до того, что Жидкий СИЦ можно наливать сверху на гидроокись, не боясь ее выдавливания или смещения. 

Ну и Ваточков тогда точно не надо. 

Если вы конечно не хотите использовать ароматические фенолы в качестве антисептиков - например крезол (ортометилфенол+парахлорфенол) или эвгенол (4-алло-2-метоксифенол), тогда, думаю, вам качества и свойсва ваточки временной пломбы мало будут иметь значение..

ЗЫ. Задрали. Это обзор. Это не научная статья, вставлять ссылки на иследования уже сил не было и желания. Если особым скептикам, нужно конкретные статьи, напишите в коментах и укажите на то или иное утверждение. Я по мере прочтения - поясню и всем отправлю ссылочки.
ЗЗЫ. Я публикую этот текст дважды. Первая публикация была насыщена ответами на подобие "А че мне класть тогда? Я клал ватки и буду.

Когда я первый раз опубликовал этот текст - сразу всплыла тонна возмущения - "А что класть? А я клал ватку и буду, понел! А я кладу стрельиную ватку на гидроокись, там все стерильно, о чем ты?!".. 

Ну, неужели так тяжео саомму сесть раз в год и нарезать мелкого поролончика, засыпать в баночку и пользовать - он не наматывается на бор, и ка любой синтетический полимер (полипропилен) - не является ни для кого питательной средой. 

В некоторых случаях намного эффективнее залить гель 2% хлоргексединв и закрыть временной пломбой - и барьер инфекции есть, и вымывать легко и стоит копейки и извлекать времянку просто. 

Стерильно там? пффф.. Есть минимум 12 таммов, выживающие в гипохлориде и еще 6 известных - запросто живущих в гидроксиде кальция - и все ферментируют целлюлозу. Так что положив "стерильную" ватку на "стерильную" гидроокись не удивляйтесь, когда при извлечении оной увидите черную странную пигментацию. Хотя такие не смотрят туда, нафик, стрерильно же.. Самым умным - в ротовой жидкости есть еще и 15 известных штаммов живущих в хлоргекседине. Весело, правда?

Ну если консерватизм рвет за душу совсем жестоко - ну смочите вы тогда ВАТОЧКУ хлоргекседином, все же меньше шансов проникновения инфекции. 

Но практика показывает - что пргосто катают шарик и кладут. И не могут объяснить зачем. А когда читают подобное моему словоблудие - начинают судорожно думать и писать необдуманные веселушки по этому поводу.. А ведь все просто.