Записки стоматолога

  • записей
    6
  • комментариев
    7
  • просмотра
    513

О ваточках, эвгенолах и затычках

Автор - https://vk.com/dominus_noks

Ну вот, сегодня сломал подшипник ротора на своем любимом китайском наконечнике (с турбогенератором и светом). Ротор новый недорогой, я их мешок купил на выставки у китайцев, но обидно. 

А причина поломки такова - что вероятно многие с ней сталкивались. 

Работать у себя в деревне мне приходится в основном реферативно, и практически вся эндодонтия приезжает ко мне от других докторов, и как водится - заклееная временными пломбами. 

Так вот, думаю вскрывать чужие повязки приходилось всем, а некоторые так их и ставят - в коронковой части зуба, или просто на дне под повязкой... Правильно! Ваточка!
Так вот, привыкнув что доктора, с которыми я постоянно работаю, научены моими наездами и нравоучениями и не кладут ваточки под временные повязки, ничтоже сумняшись, наложил рабордам, зял турбину и делать в повязке по центру отверстие, когда раздался сумасшедший писк.. Я аж подпрыгнул, пациент округлил глаза, а бор медленно останавливался с намотанной ваточкой, покачиваясь на сломанном подшипнике.. 

Давайте вместе вспомним и подумаем - почему же все подряд почти всегда у нас кладут ваточки под временные повязки?! 
Итак, какой от нее смысл? Один из вариантов, кторый я встречал - "повязку легче вытаскивать". Это очень относительно - если положить такую большую ваточку, чтобы сульфатный цемент можно было проломить гладилкой, то это не повязка а халтура, она не выдержит не давления, ни ротовой жидкости..А ультразвуком легко убирается времянка и с ваткой и без. Большинство опрошенных мною докторов просто не могут ответить на вопрос - зачем ваточка под повязкой нужна. Так научили еще со студенческой скамьи. 

Итак, откуда же она взялась?

Не все помнят, для чего изначально в отечественной стоматологии начали массово использовать цинксульфатные временные пломбы. В середине 20го века наиболее распространенным методом лечения эндодонтических поражений, в замен удалению, приходит метод резорцин-формалиновой импрегнации, трудами проф. Лукомского, позаимствовавшего эту методу у немцев и описавшую ее в своем учебнике в 1949м году. РФ-метод подразумевал обязательную девитализацию мышьяковистым ангидридом. Специфических готовых рецептур девитализирующих паст не существовало, по этому накладывали чистый ангидрид,и чтобы процесс девитализации был не такой мучительно болезнненный.. Была прописана рекомендация сверху на мышьяковистый ангидрид класть отжатый ватный шарик с новокаином или камфорой. И сам РФ метод предполагает наложение на сутки-двое под повязку шарика сжидкостью для импрегнации. 

По этому под "водный дентин" ваточка клалась всегда и была там показана. 

Это на столько крепко въелось в сознание того поколения, которое в свое время стало преподавателями, что ваточки класть стали абсолютно всегда. На автомате. 
Напрмер, все современные девитализирующие пасты уже содержат концентрированный анестетик своем составе и не требуют наложения шариков с анестетиком. А РФ методом, как бы хотелось, чтобы перестали работать.. 

Ну, казалось бы, кладут и кладут, что теперь. Теперь рассмотрим, что же такое ваточка. В медицине и стоматологи в частности используется хлопковая вата, волокна которой состоят из целлюлозы почти на 99%. https://ru.wikipedia.org/wiki/Целлюлоза - Целлюлоза весьма и весьма охотна фирментируется многими бактериями с образованием глюкозы, которая является универсальным питательным субстратом. В частности очень хорошо жрет вату весь род Candida Spirochetacia, Pseudomonas, Manthophilia и пр. - тысячи их!. И все живут во рту. Банально, кладя гигроскопичную ватку во влажную полость мы создаем питательную среду для бактерий, и когда пациент придет во ввторой раз или к другому доктору, там может вырости все что угодно, но вы этого не увидите. Микробы же.. 

Есть идеи, они не новы, использовать ватку, пропитанную раствором 2% хлоргекседина.. Но не проще ли тогда применять материал, изначально не вызывающий рост флоры - любой полимер - например полиизопрен. Если кто не вкурсе - это поролон, все его знают, везде он есть. Или тефлон - христоматийная ФУМ-лента. 

Но тут я писал все это, и правомерно у меня всплыл вопрос - а зачем мы ставим таки временные повязки!?

  1. Чтобы не допустить вытекания лекарственного препарата в полость рта - нужен герметизм.
  2. Чтобы не пропустить микрофлору и субстраты из полости рта в полость зуба (кариозную полость и рп) - нужен герметизм
  3. Чтобы временно восстановить форму (исключить забиване пищи, уберечь мягкие или жидкие вложения вложения в зубе) - нужна прочность
  4. Чтобы временно законсервировать рабочее поле до следующего посещения - нужен герметизм. 
  5. И самое главное во всех временных материалах - чтобы его можно было легко извлечь!! Иначе временная пломба может стать постоянной. 


И что мы имеем из распространенного? Ну, никто не возразит, что наиболее повсеместное - это сульфатные цементы, или гипсы - это цинксульфатные водозатворимые цементы ("ВОДНЫЙ ДЕНТИН") или маслянные кальцийсульфатные ("дентин паста", "маслянный дентин"), 
Первый замешивается на воде и представляет сульфат цинка,который в контакте с водой за несколько минут превращается в кристалогидрат сульфата цинка. Штука мягкая, неудобная, очень быстро твердет, очень быстро съедается пациентом, больше чем на неделю - две не стоит накладывать.. Но есьт один плюс - он дает достаточно хорошую герметизацию и он довольно жидкий - его можно наложить без всяких ваточек и поролончиков, не боясь деформировать то, что под ним. 

Следующий и наиболее популярный - кальцийсульфал - все наши дентинпасты, масляные дентины, септопак и пр. Как бы я не разрушил веру в хитрость этого материала - он очень прост - это гипс в масле. Попадаю во влажную среду - он начинает активно поглощать воду, превращаясть в кристалогидрат. Прочный, герметичный, удобен. Но есть минусы - он плотный (как пластелин) и его не всегда можно наложить на магкое содержимое. Например на девитализирующую пасту без прокладки его неаложить нельзя - он ее выдавит. И гидроокись из коронковой части зуба тоже выдавит.. Придется применять поролончик, ленту. Всякие точечные наложения девитализирующих пас можно прикрыть каплей текучего композита, полимеризовать и накладывать масялнные повязки. 

Все гипсы, какие бы они не были по форме применения, герметичны, но герметизм их коварен - он достигается за счет РАСШИРЕНИЯ матриала при отверждении. Есь много наглядных работ, когда большие времянки из сульфатных цементов выпирало из полости, или распирало так, что они откалывали стенки или ломали билд-ап. 
Второй по популярности в этой стране - ка ни странно, это полимеры. Именно Бисфенол-лицедил--полиуретановые материалы. Замысловато, да?. Это знаменитый КЛИП. Клипдент (владмива) и прочие светоотверждаемые времянки. Это эластичный после полимеризации композит. По всем исследованиям - самый негерметичный из известных. Дает протекания на второй день. Не склеивается с тканями зуба. Но все, кто пользует, мне говорили - он эстетичный. Я не могу поставить пациенту не эстетичную времянку, он платит нам деньги.. За что платит деньги пациент? За красивые времянки, или за отсутствие качества лечения после из применения. ВОпрос. Может будет и спор. 
Как может быть герметичным материал, который вы вытаскиваете как винную пробку, проткнув его гладилкой? Единственный плюс этих материалов - легкость изщвлечения. Нет равных. 

Наиболее распространен в других странах и совсем не распространет в СНГ - это цинкоксидэвгенольные цементы 2го поколения - метакрилатмодифицированные. Самый главный и основной которого знают - это IRM (Densply). Он дает шикарную прочносьт, сравнимую со стеклоиономерными цментами, отличную прилипаемость к дентину и влажным поверхностям, антисептичен на поверхности. И ЦОГ цементы 2го поколения застывают за 3-5 минут. Его можно скатать в шарик и внести куда требуется, можно замешать достаточно жидко и залить магкий матерал. Наши не растерялись и сделали (владмива) полный его аналог "Эодент быстротвердеющий" http://tdvladmiva.ru/product-805 - применял и АйИрЭм и Эодент - не заметил никакой разницы, кроме 20й разницы в цене - тоже самое. Шикарный материал для временных восстановлений - неплохая герметизация (по исследованиям чуть хужке чем у сульфатных цементов), очень прочны, легко выпиливаются турбиной и даже убираются ультразвуком. Но есть минусы. Эвгенольный цемент - он такой эвгенольный - композит на него сверзху никак. То есть если вы такую времянку пименили - о надо будет ее полностью в другое посещение убрать перед реставрацией. Но в остальном - все хорошо. 

И наименее распростарненные материалы, самые лучшие в качестве временных - это стерклоиономерные цементы. Плюсы - все. Можно замешать в любой консистенции, включая жидкую. Я, например, замешиваю, со шпателя вношу в шприц, и выдавливаю через иглу в полость. Обладают АБСОЛЮТНОЙ слипаемостью с дентином и эмалью за счет химической связи. Герметизм беспрецедентный, прочность отличная. Не такие твердые, как фосфат, легко убираются турбиной и ультразвуком. Минусы относительны - "брэендовые" СИЦ довольно дороги - это любые фуджи или айрексы. Если амбиции не замутняют разум - то наоборот - российские СИЦ дешовые - это Цемеон, Аквион и прочие. Единственное - надо после внесения покрыть лаком, чтобы при полимеризации не впитывали воду, ибо могут расшираться. Есь еще минус - дают шикарную герметизацию с тканями зуба (Эмаль/дентин), но плохо склеиваются с композитом. Если билдап сделан из композита - лучше эвгенольный. ОЧень липнут к инструменту- мелочь, а неудобно. С моей точки зрения, в подавляющем большинстве случаев именно СИЦ дают в итоге лучшую совокупность свойств, как временная повязка. Вплоть до того, что Жидкий СИЦ можно наливать сверху на гидроокись, не боясь ее выдавливания или смещения. 

Ну и Ваточков тогда точно не надо. 

Если вы конечно не хотите использовать ароматические фенолы в качестве антисептиков - например крезол (ортометилфенол+парахлорфенол) или эвгенол (4-алло-2-метоксифенол), тогда, думаю, вам качества и свойсва ваточки временной пломбы мало будут иметь значение..

ЗЫ. Задрали. Это обзор. Это не научная статья, вставлять ссылки на иследования уже сил не было и желания. Если особым скептикам, нужно конкретные статьи, напишите в коментах и укажите на то или иное утверждение. Я по мере прочтения - поясню и всем отправлю ссылочки.
ЗЗЫ. Я публикую этот текст дважды. Первая публикация была насыщена ответами на подобие "А че мне класть тогда? Я клал ватки и буду.

Когда я первый раз опубликовал этот текст - сразу всплыла тонна возмущения - "А что класть? А я клал ватку и буду, понел! А я кладу стрельиную ватку на гидроокись, там все стерильно, о чем ты?!".. 

Ну, неужели так тяжео саомму сесть раз в год и нарезать мелкого поролончика, засыпать в баночку и пользовать - он не наматывается на бор, и ка любой синтетический полимер (полипропилен) - не является ни для кого питательной средой. 

В некоторых случаях намного эффективнее залить гель 2% хлоргексединв и закрыть временной пломбой - и барьер инфекции есть, и вымывать легко и стоит копейки и извлекать времянку просто. 

Стерильно там? пффф.. Есть минимум 12 таммов, выживающие в гипохлориде и еще 6 известных - запросто живущих в гидроксиде кальция - и все ферментируют целлюлозу. Так что положив "стерильную" ватку на "стерильную" гидроокись не удивляйтесь, когда при извлечении оной увидите черную странную пигментацию. Хотя такие не смотрят туда, нафик, стрерильно же.. Самым умным - в ротовой жидкости есть еще и 15 известных штаммов живущих в хлоргекседине. Весело, правда?

Ну если консерватизм рвет за душу совсем жестоко - ну смочите вы тогда ВАТОЧКУ хлоргекседином, все же меньше шансов проникновения инфекции. 

Но практика показывает - что пргосто катают шарик и кладут. И не могут объяснить зачем. А когда читают подобное моему словоблудие - начинают судорожно думать и писать необдуманные веселушки по этому поводу.. А ведь все просто.


Клиника

ООО "Авенокс–дент" Орел,


4 комментария


Пермяков Сергей

Катать можно шарик из фумленты. И жить и работать комфортно и спокойно.

Поделиться комментарием


Ссылка на комментарий
Иващенко Екатерина

Сразу видно, наболело)) вот потому я не свои времянки (если не уверена, есть ли там волшебная ваточка) вычищаю исключительно ультразвуком - точно ничего не сломаешь)

Поделиться комментарием


Ссылка на комментарий
Ekaterina Feoktistova

Я тоже ненавижу чужие временные пломбы из-за ваточки, хотя сама ее кладу, только очень мало, на устья, чтобы временный материал в каналы не попал. Про поролон-для меня ноу хау. Поставлю задачу медсестрам. Спасибо за ценный совет!)

Поделиться комментарием


Ссылка на комментарий
Теньковская Светлана

Спасибо автору, отличное пояснение, тоже всегда возмущают ваточки), но так понятно бы не объяснила, убираю почти молча)).

Поделиться комментарием


Ссылка на комментарий

Создайте аккаунт или войдите для комментирования

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать аккаунт

Зарегистрируйтесь. Это просто!


Зарегистрировать аккаунт

Войти

Уже есть аккаунт? Войдите здесь.


Войти