Записки стоматолога

  • записей
    6
  • комментариев
    7
  • просмотра
    602

Попытка основного освещения свойств и тактики применения этилен диамин тетраацетата натрия в эндодонтической практике

Подписчики 0

Вступление

Общаясь с коллегами и изучая мнения специалистов относительно тактик ирригации корневых каналов, в один момент понял, что периодически наталкиваюсь на непонимание применения некоторых препаратов, обусловленное недостаточно точными знаниями о природе данных материалов, их механизмах действия и взаимодействии. Это натолкнуло к написанию серии из кратких обзоров по ирригантам в эндодонтии.

Цель статьи

Попытка основного освещения свойств и тактики применения этилен диамин тетраацетата натрия в эндодонтической практике.

Мифы и легенды эндодонтии. ЭДТА

Когда общаешься с коллегами, будь то лично, в сети или на лекциях, очень часто встречаешься с вопросами и мнениями о ЭДТА, начиная от рекомендаций, заканчивая самыми нелепыми домыслами и мифами. Хотелось бы их для начала перечислить, а потом приступить к подробному разбору каждого из них "по пунктам".

Итак:

  1. ЭДТА в стоматологии – это кислота, она может быть заменена другими слабыми кислотами – лимонной, малеиновой и т.д.
  2. ЭДТА не обладает антисептическими действиями – ее приенение не обязательно.
  3. ЭДТА помогает обнаружить устья корневых каналов. Тампон с ЭДТА можно оставлять на сутки (двое, трое) если обнаружить каналы не удалось.
  4. Гели на основе ЭДТА размягчают дентин и облегчают работу инструментов в канале, используются как любриканты, чтобы не сломать инструмент.
  5. ЭДТА снимает смазанный слой.

По популярности надо было бы распределить пункты в обратном порядке, но тогда сложнее будет описывать, перескакивая из начала в конец и наоборот.

ЭДТА в стоматологии – это прежде всего нейтральная соль.

Изначально Этилен диамин тетрауксусная кислота (ЭДТУ) – представляет из себя четырехосновную кислоту с четырьмя ацетатными кислотными группами. Но в виде кислоты она не применяется в силу крайне низкой концентрации насыщенного раствора, всего 0,02%.

Как известно, препараты для эндодонтии имеют концентрацию 17%, чистая кислота раствор такой создать не может. По этому применяются ее соли. Этилен диамин тетра ацетаты (ЭДТА). Растворение этими солями минеральных компонентов дентина обусловлена не кислотными взаимодействиями, а комплексообразованием. При этом кислотные радикалы не участвуют в механизме. То есть соль ЭДТА с любым замещением способна отнималь кальций из гидроксиапатита дентина – будь то натриевая соль, динатриевая или тетранатриевая соли.

Если взглянуть на таблицу растворимости:

  • Растворимость в воде при 20 градусах Цельсия
  • ЭДТУ - 0.02%
  • Однозамещенная соль ЭДТА - 0.14%
  • Динатрий ЭДТА (трилон-Б) - 10.8%
  • Тринатрий ЭДТА - 46.5%
  • Тетранатрий ЭДТА - 60.0%

Становится понятно, что в торговых марках препаратов для стоматологии используется тринатрий- тетранатрий ЭДТА или их смесь.
Все они имеют одинаковую комплексообразующую активность и нейтральную рекцию pH.

Далее будем их называть одной абривеатурой – ЭДТА.

Описываемое соединение нашло широкое применение в промышленности – используется для выделение ионов металлов – например для выделение урана из урановых руд (уранаты ЭДТА – единственный нерастворимый комплекс).

В аналитической химии – комплексонометрия солей.

В очистной деятельности ЖКХ – для очистки котлов и труб от накипи и окислов металлов.

В медицине и консервации - как ампульный консервант для многих препаратов (связывает ионы металлов выделяющихся из стекла ампул)
В токсикологии – вводятся внутревенно как антидоты при отравлении тяжелыми металлами и радионуклеидами.

И, нигде ЭДТА не применяется как кислота, только в виде солей. В силу нейтральной реакции среды и способности отнимать ионы многовалентных металлов из любой сильной соли ( ЭДТА отнимает железо из любых оксидов – Fe2О3, FeO2 – ржавчины), но не не взаимодействия с чистыми металлами, заменить слабыми кислотами его невозможно.

ЭДТА все-таки обладает антисептическим действием, пусть и сильно ограниченным.

Но зато уникальным. В силу возможности отбирать кальций практически из любых структур его содержащих, ЭДТА способно отнимать кальций и из хитина – основного компонента клеточной стенки грибов. По этому обладает выраженным фунгицидным действием в отношении Candida albicans и Aspirgillus nigrum, кои часто являются эндопатогенами. В отношении остальной микрофлоры – антисептического действия не проявляют.

Предварительные выводы из того что было сказано могут быть такими – растворы ЭДТА можно успешно применять для хелатной деминерализации стенок каналов, дебриса, элементов смазанного слоя. Для обработки канала, в случае подозрение на наличие гирбковой флоры (зуб был открытым), не боясь цитотоксического действия.

ЭДТА не может помочь выявлению устьев корневых каналов. По многим причинам.

ВО первых – часто устья каналов, витальных и невитальных случаях покрыты органическими составляющими живой или некротизированной пульпы, что для ЭДТА - непреодолимое препятствие.

В сложных случаях кальцификаци коронковой полости зуба, устья закрыты массивными козырьками дентина. ЭДТА, вне зависимости от концентрации, после экспозиции в 5 минут разрушает минералдизованный слой дентина всего на 20-30 микрометров, экспозиции 30 минут – 30-40 микрометров, экспозиции 24-48 часов – 50 микрометров, дальше прогресии не происходит в следствии насыщения хелата. То есть, оставленный на сутки тампон с ЭДТА "съест" дентин всего на 0.05мм, что, точно уж, не будет способствовать визуальному или тактильному выявлению устьев корневых каналов.

Чаще всего, подобное утверждение обусловлено свежестью взгляда доктора на ситуацию дна полости зуба, спустя сутки – двое. Через два дня, мы уже забываем, как и по какому стериотипу или ориентиру искали вход в канал в прошлый раз, и начинаем выполнять поиск чуть иначе, неожиданно для себя, находя искомое. ЭДТА тут не при чем, он быстро тратится и через время происходит его самолимитация – он перестает работать. По этому можно найти множество практиков, утверждающих, что такая методика работает, но не отдающих отчет – почему. В итоге они связывают это с "чудодоейственным открытием устьев ЭДТА".

Гели на основе ЭДТА облегчают работу инструментов.

Да, облегчают, но только только ручных.

Дело в том, что перовым гелем на ЭДТА был Rc-prep имевший состав (да и имеющий) – 15% ЭДТА, 10% перекиси карбамида, полиэтиленгликоль (гелеобразователь). Он был предложен в 1968 году для облегчения работы в каналах РУЧНЫМИ инструментами.

Он работает и за счет хелатирования поверхности стенки канала (размегчения слоя в 1-2 микрона), и за счет наличия геля - полиэтиленгликоля, в процессе ручного файлинга облегчает работу.

Я не зря выделил слово "ручными". Скорость вращения ручного инструмента – в среднем пол оборото в несколько секунд. Очень низкая. Мы работаем пальцевыми файлами крайне медленно, а процесс хелатного размягчения очень медленный. ЭДТА из гелей успевает подействать на стенку, и размягчить ее, пока мы там крутим.

А теперь представьте, что скорость работы файлам возрасла в сто раз. Например до 300 оборотов в минуту. Мы перешли к механическим никельтитановым инструментам. Скорость обработки стенки гранями роторного инструмента превысшает скорость хелатирования кальция ЭДТА.
В итоге в густой гель между лезвиями инструмента нибивается стружка, резко увеличивая торсионную нагрузку на файл. Сначала заметили резкий рост торсиональной нагрузки при применении гелей. Потом только изучили. Оказалось, что по законам гидравлики в размерности корневых каналов и скорости работы роторных инструментов (длина 10-15мм, диаметра 0.2-0.4мм, вращение режущей кромки 250 оборотов/минуту и выше) любая жидкость дает лубрикацию большую, чем любой гель, вне зависимости от химической формулы.

Любые роторные никельтитановые интрументы в среде вязкого геля набирают опилки на грани быстрее и опаснее, чем в любой жидкости, даже если она не имеет хелатирующих свойств. Напрмер в растворе гипохлорида.

К тому же есть и отрицательный момент – инструменты из Ni-Ti сплавов имеют память формы, и из за невозможности сохранить изгиб, всегда стремяться распрямиться. Каждый раз, обрабатывая ЭДТА канал и потом проходя роторным инструментом, мы заставляем инструмент срезать дентин агресивнее, провоцируя транспортацию канала.

Промежуточный вывод. Работа вращающимися никельтитановыми инструментами с промыванием ЭДТА или внесением его в виде геля не улучшает скольжкние, а наоборот усиливает забивание граней и может привести к торсионной перегрузке или поломке. В тоже время увеличивая риск транспортаций, спрямлений, и даже стрип-перфораций в канале.

И совершенно отдельным моментом хотелось бы выделить самое распространенное заблуждение, звучащее ак "ЭДТА снимает смазанны слой"
Это даже не заблужение, а просто искажение правды. ЭДТА ПОМОГАЕТ снять смазанный слой.
Двайте для начала разберемся – что же такое – этот смазанынй слой.

Смазанный слой – условное название в энооднтии, обозначающее поверхность, подвергшуюся механической обработаке, и на которой в результате трения инструмента образовалась особая структура из продуктов трения/резания дентина.

Вспомним структуру смазанного слоя – он состоит из двух (а по другим данным из трех (!) подслоев). Поверхностьно – собственно смазанный слой, на поверхности и в толще он состоит из поломанных кристалов гидроксиапатита, чуть глубже минерализованные кристалы перемешиваются с коллагеном дентина (витальный случай) и элементами биопленки, погибшими и живыми микроорганизмами(невитальный). Под осеновным слоем залегают так называемые "смазанные пробки" – только минерализованные компоненты осколков кристалов гидроксиапатита.

Условно – смазанный слой состоит из:

  1. Минерализованного.
  2. Органического
  3. Снова минерализованного

Каждый из которых имеет по 1-2 нанометра толщины.. ЭДТА может растворить только минерализованную состовляющую, при том условии, что каждый слой является барьером. То есть, воздействуя хелатирующим агентом ЭДТА мы растворяем только поверхностную минерализованную часть смазанного слоя, оставшаяся органика для ЭДТА – барьер.

Вывод – для снятия смазанного слоя нам нудны два вещества – убирающее минерализованый гидроксиапатит и растворяющее органику любого рода. Приходим к тому, что для снятия смазанного слоя нам нужна целая последовательность воздействия двумя реагентами – сначала ЭДТА (Убираем минерализацию верхней части), потом гипохлорид натрия (ибираем порванный коллаген, остатки пульпы, микробов, матрикса биопленки), и остается только слой смазанных пробок в трубочках – снова ЭДТА.

Таким образом ЭДТА не снимает смазанный слой. Если вы работали инструментами, в гипохлориде и в конце промыли ЭДТА, считая что убрали это образование, я вас огорчу. К сожалению нет. ЭДТА является ВАЖНЕЙШИМ КОМПОНЕНТОМ ПРОЦЕДУРЫ СНЯТИЯ смазаного слоя, но без определенной последовательности – он в одиночку бессилен.

Можно часто услышать, что "я пользуюсь в процессе обработки ЭДТА (Rc-prep, rc-cream, glyde) – у меня смазанный слой НЕ ОБРАЗУЕТСЯ."
Огорчу снова, но образование структуры смазанного слоя – это результат физики трения и не зависит от наличия или отсутствия хелатов или любрикантов. Даже если присутствие ЭДТА в момент резки дентина машинным инструментом (а это противопоказано и небезопасно) присутствует в канале, он никак не может убрать оргинический компонет из коллагена и микробов, а под ними будут и пробочки. То есть смазанный слой, даже с применением гелей или жидкого эдта в процессе инструментации, образуется не зависимо. Всегда.

В процессе любой инструментальной обработки образуется не только смазанный слой дентина, но и обильное накопление дентинный опилок, дебриса и мешанины из органики в анатомически трудных частях любого канала.

Думаю известно, что 80% каналов не имеют круглую форму, а 60% из них – длинные овальные – то есть до апекса имеющие не круглую конфигурацию. О забивании опилок различными системами различных анатомически-сложных образований зуба поговорим в следующий раз.
А пока о опилках в истмусах и плавниках.

Дело в том, что выбить опилки, напрессованные роторным инструментом в анатомические сложности, могут только две методики – ультразвуком-активированная ирригация (до 2015го года называлась PUI – Пассивная ультразвуковая ирригация. В 15м международное эндо общество решило сменить термин. Тепеь это UAI – Ультразвуково-активированная ирригация) , и вторая методика – это соническая активация гипохлорида с перемежающейся ирригацией эдта.

ТО есть, процедура, как в случае смазанного слоя – ЭДТА – ГИПОХЛОРИД – ЭДТА – ГИПОХЛОРИД. Гипохлорид активируется, ЭДТА нет. Это позволяет очистить дебрис и опилки в тех зонах, куда ультразвук не может добраться – например за изгиб, в области за первым изгибом двойного изгиба, то есть в подааляющем большинестве изогнутых каналов или каналов зубов со сложной анатомией.

Из этого можно сделать серьезный вывод, отягощенный рекомендациями относительно смазанного слоя.

Итак. Когда мы БУДЕМ снимать смазанный слой.

  1. Работа в инфицированных каналах в одно посещение. Если мы хотим ирригантами отмыть инфицированный канал (это не сложно – анатомический канал, без скрытой натомии) и запломбировать в то же посещение. Как только мы закончили инструментальную обработку – мы сделаем процедуру снятия смазанного слоя (ЭДТА-Гипохлорид-ЭДТА), после чего мы будем мыть канал с разными методами ирригации. Смысл – открыть все истмусы, убрать забитие опилок, открыть дентинные трубочки, чтобы все это максимально промыть гипохлоридом и максимально плотно запломбировать. То есть мы снимаем смазанный слой до активной фазы ирригации.

  2. Работа в инфицированных каналах в два посещения с введением гидроокиси кальция на 2-3-недели. Мы снимаем смазанный слой в конце первого посещения, после инструментации, ДО внесения гидроокиси кальция. Наша цель – максимально освободить всю иррегулярную анатомию канала, дентинные трубочки, чтобы нарастание pH от гидроксида кальция было максимально быстрым. Снятие смазанного слоя ускорит действие гидроокиси, и улучшид из за увеличения скорости нарастания щелочности среды в дентине.

  3. Работа в неинфицированных каналах в два посещения, с внесением гидроокиси кальция. Да,многих этот пункт удивит. Дескать, если неинфицированный первичный случай, зачем там гидроокись, мы можем сделать все в один раз... Сожалею, но опыт поддает редкие случаи, когда не можем. Самое простое – сложноанатомический сишейп. Вы все обработали, но сомневаетесь А он вам после тчательной обработки поддает сюрприз в виде еще одного канала-апексустья.. А все обработано, а в это ответвлении еше инструмент не крутился.. А время на исходе.. Обработать сишейп, снять смазанный слой, положить гидроокись каьция и оставить на неделю – то есть на то время, пока кальций не сделает антисептического эффекта (2-3 недели), но уже растворит в просвете стерильную органику.  Чтобы вы получили отличное растворение и органиолитическую работу кальция – снимите перед его внесение смазанный слой по схеме – ЭДТА, Гипохлорид, ЭДТА.
  4. Витальные случаи, которые мы лечим в одно посещение но с предположительно сложной анатомие. Тут надо бы отступление лирическое сделать к исследованиям по площади касания инструментов, и по том, чего мы добиваемся. Если мы добиваемся максимально дезинфицированного канала, а в витальных случаях гипохлорид нужен в основном для того, чтобы сжечь органику, дабы она не явилась в будушем средой для роста микробов.. то надо снять даже не смазанный слой с поверхности дентина – нам надо растворить и снять дебрисовые пробки в каналах сложной анатомии. Из истмусов, перешейков, плавников..Тех объемов, где будет оставаться нетронутая пульпа, прикрытая опилками от всерастворяющего действия Гипохлорида. С помощью рроцедуры снятия смазанного слоя мы можеи улучшить ирригаци и прогноз лечения неинфицированных случаев в сложной анатомии.
  5. Витальные случаи с простой анатомией. Мы категорически НЕ СНИМАЕМ смазанный слой. Это одноканальные или двуканальные зубы с прямыми каналами, где нет вероятности проявлений сложной или атипичной анатомии.

Заключение

Общих выводов я не делаю, они будут позже. Опубликованы в расширеном варианте данной статьи.
Под. Ред. Медведя.

Q9FD4e8xlJk.jpg

003.jpg

004.jpg

005.jpg

006.jpg

007.jpg


Подписчики 0
Клиника

ООО "Авенокс–дент" Орел,


0 комментариев


Нет комментариев для отображения

Создайте аккаунт или войдите для комментирования

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать аккаунт

Зарегистрируйтесь. Это просто!


Зарегистрировать аккаунт

Войти

Уже есть аккаунт? Войдите здесь.


Войти