Исправление «десневой улыбки» из-за нарушенного пассивного прорезывания


Системный диагностический метод, основанный на базовых принципах. David K. Chan, DMD, AAACD.

Избыточное обнажение десневой ткани – серьезная проблема для многих пациентов, поскольку оно нарушает общую гармонию и красоту улыбки. Чтобы успешно исправить данную аномалию, современный специалист в области эстетической стоматологии должен хорошо понимать строение зубодесневого комплекса и влияющие на него биологические факторы 1,2.

Косметические стоматологические операции набирают популярность, поэтому специалисты должны быть готовы решать эстетические проблемы. Осознавая всю важность общей эстетики лица, пациенты и стоматологи понимают, что степень обнажения десневой ткани может сыграть решающую роль в создании привлекательной улыбки.

Нарушенное пассивное прорезывание это состояние, при котором взаиморасположение зубов, альвеолярной кости и мягких тканей приводит к избыточному обнажению десен. Часто главной причиной обращения пациента к стоматологу служат жалобы на «слишком короткие зубы» или «десневую улыбку». В прошлом специалисты зачастую игнорировали эти проблемы или удлиняли клинические коронки с помощью реставрационных процедур без выяснения причины нарушения. Однако сейчас пациенты и врачи все больше внимания уделяют общей оценке эстетики лица 3-5. Когда специалисты признали важную роль десневого комплекса в исправлении коротких клинических коронок, десневая архитектура стала неотъемлемой стороной любого реставрационного лечения .

Статья описывает технику дифференциальной диагностики избыточного обнажения десен и направления лечения нарушенного пассивного прорезывания.

Возможные причины

Многие клинические состояния могут вызвать избыточное обнажение десен при улыбке 6. Любой успешный план лечения подразумевает точное определение этиологии нарушения при полном понимании строения и работы зубодесневого комплекса 7-10.

Существует четыре причины избыточного обнажения десен: короткая или гипермобильная верхняя губа; компенсаторное прорезывание или зубоальвеолярное выдвижение; вертикальное удлинение зубов верхней челюсти. Иногда встречается сочетание этих причин.

Нормальное прорезывание зубов

Существует две фазы нормального прорезывания зубов: активная и пассивная. Во время активной фазы зуб перемещается из альвеолярной кости в надлежащее окклюзионное или резцовое положение. Пассивная фаза это обнажение коронки зуба вследствие апикальной миграции десневой ткани. Миграция десневой ткани проходит в четыре стадии 6:

  1. Зуб достигает положения окклюзии, эпителиальное прикрепление все еще на эмали.
  2. Эпителиальное прикрепление частично находится на эмали, частично на цементе апикально к цементо-эмалевой границе. Дно десневой борозды на уровне эмали.
  3. Эпителиальное прикрепление полностью перешло на цемент, дно десневой борозды лежит на уровне цементо-эмалевой границы.
  4. Эпителиальное прикрепление полностью на цементе, дно десневой борозды на уровне цемента, возможно обнажение части корня.

Нарушенное пассивное прорезывание

Нарушенное пассивное прорезываение появляется, если зубодесневой комплекс не мигрирует апикально во 2-й стадии, клиническая коронка не обнажается полностью и не занимает нормальное положение в десневой борозде относительно цементно-эмалевой границы11 . По статистике это происходит у 12% населения. Самый очевидный клинический признак нарушения пассивного прорезывания это визуально короткий зуб. Обычно цементо-эмалевая граница находится непосредственно апикально от десневого края анатомической коронки, глубина десневой борозды составляет 1-3 мм. При нарушении пассивного прорезывания цементо-эмалевая граница может лежать на расстоянии до 10 мм апикально от десневого края.

Согласно Кослету [Coslet] нарушенное пассивное прорезывание подразделяется на два типа в зависимости от взаимного расположения зуба, десневого края и костного гребня6. Первый тип характеризуется заметно более толстым биотипом и широкой полосой буккальной кератинизированной ткани. При втором типе наблюдается более узкая полоса кератинизированной ткани, визуально соответствующая норме. Типы 1 и 2 разделены на два подтипа: A и B. В подтипе 1A костный гребень расположен в 1,5-2 мм апикально от цементо-эмалевой границы, в подтипе 1B костный гребень на одном уровне с ней.

Опыт подсказывает, что подтип 1B классификации Кослета встречается наиболее часто. В данной статье приводится протокол лечения именно этого подтипа.

Диагностика

У избыточного обнажения десневой ткани может быть много причин, поэтому для получения точного диагноза необходимо провести серию клинических анализов, после чего можно будет подобрать самый подходящий способ лечения. Нарушенное пассивное прорезывание диагностируется с помощью осмотра губ пациента в состоянии покоя и во время улыбки. Если естественная улыбка пациента существенно обнажает десны, надлежит оценить длину и подвижность верхней губы. Верхняя губа с нормальной подвижностью смещается на 6-8 мм при широкой улыбке из состояния покоя, гипермобильная губа – до 10 мм. Первый этап диагностики призван исключить проблемы с губами,. Их можно устранить хирургическим путем или с помощью инъекций ботулотоксина для уменьшения подвижности губы.

Во время клинического обследования нужно оценить степень износа верхних резцов, чтобы исключить компенсаторное прорезывание или зубоальвеолярное выдвижение. Зубоальвеолярное выдвижение чаще всего лечится сегментной ортодонтической интрузией. 12 Для диагностирования вертикального удлинения верхних зубов традиционно используется цефалометрия. Мич [Misch] предложил альтернативный способ исключить вертикальное удлинение верхних зубов: оценить положение верхних клыков по отношению к верхней губе в покое13. Если кончики верхних клыков находятся на одном уровне с верхней губой в покое, то избыточное обнажение десен при улыбки вряд ли вызвано вертикальным удлинением верхних зубов. Обнажение кончика верхнего клыка более чем на 2 мм в положении покоя верхней губы свидетельствует об удлинении верхних зубов. Исследования Мича показали, что верхние резцы располагаются примерно в 1 мм от верхней губы в покое независимо от пола и возраста человека. Поскольку разброс размеров в данных обнажения верхних клыков весьма небольшой, этот параметр можно использовать для достоверной оценки положения передних зубов.

Для диагностики нарушенного пассивного прорезывания очень важно определить положение цементо-эмалевой границы в десневой борозде. Если положение цементо-эмалевой границы определить невозможно, а все остальные причины избыточного обнажения десневой ткани исключены с помощью стоматологического зонда, то можно с уверенностью диагностировать нарушение пассивного прорезывания.14

При лечении избыточного обнажения десневой ткани важно иметь в виду, что данное нарушение может быть вызвано сразу несколькими факторами. Такая возможность может потребовать дополнительного обследования, но использование приведенного выше всеобъемлющего протокола позволяет избежать существенных сомнений при постановке диагноза.

Клинический случай

23-летняя девушка обратилась с жалобой на избыточное обнажение десневой ткани. «Мне не нравится моя десневая улыбка», – сказала она. В 2012 году она обнаружила, что ее улыбка становится все менее привлекательной (Фото 1-3). В конце концов ей пришлось контролировать движение верхней губы при улыбке или прикрывать рот ладонью. Было очевидно, что отношение пациентки к своей улыбке заставляло ее чувствовать дискомфорт в обществе и негативно сказывалось на самооценке 15.

1.jpg

Фото 1. Исходное состояние. Видно значительное обнажение десен начиная с зуба №3 и заканчивая зубом № 14 при широкой улыбке.

 

2.jpg

Фото 2. Снимок с близкого расстояния, демонстрирующий обнажение десен и неэстетичное соотношение длины и ширины зубов.

 

3.jpg

Фото 3.  Снимок с близкого расстояния. Износ резцов отсутствует. Можно заметить неэстетичное соотношение длины и ширины зубов, особенно центральных резцов, мезио-дистальная ширина которых чуть больше, чем длина.

 

Клиническая диагностика

Всестороннее клиническое обследование выявило, что верхние центральные резцы имеют 8 мм в длину и 8,5 мм в ширину, признаков износа не обнаружено. На фотографиях пациентки с губами в покое (Фото 4) видно, что центральный резец обнажен на 6 мм, обнажения клыков почти не заметно. Смещение линии губ из покоя в широкую улыбку – 8 мм, что является средним показателем для молодых девушек.

4.jpg

Фото 4. Губы пациента в покое, центральные резцы обнажены на 6 мм, клыков почти не видно.

 

Проведены периодонтальные измерения, показавшие 1-мм глубину фронтальной десневой борозды; зондом не удалось обнаружить цементо-эмалевую границу в десневой борозде. Проведена анастезия. Аускультация фронтальной поверхности центрального резца после проведения анестезии выявила, что расстояние от десневого края до альвеолярного гребня составляет 3 мм. Эти данные сопоставлены с нормальными показателями биологической ширины (1 мм глубина десневой борозды, 1 мм эпителиального прикрепления, 1 мм прикрепления соединительной ткани). Основываясь на клинических доказательствах, позволивших исключить другие причины избыточного обнажения десен, диагностировано нарушение пассивного прорезывания.

План лечения

Пациент ознакомлен с основанном на поставленном диагнозе планом лечения, включающем в себя эстетическое удлинение коронок для уменьшения степени обнажения десен при улыбке. Учитывая широкую полосу кератинизированной десневой ткани, расположенной коронально от слизисто-десневой границы, решено было использовать гингивэктомию. Этот же протокол применим и без гингивэктомии. В таком случае вместо гингивэктомии будет нужно применить технику апикального репозиционирования лоскута. После проведения хирургического вмешательства должно остаться 3-4 мм кератинизированной ткани. C помощью диагностического воскового моделирования пациенту показан результат удлинения центральных резцов до 10,5 мм, затем произведена примерка модели (mock-up) для демонстрации предполагаемого результата хирургической операции16. Используя копию восковой модели, методом вакуумного формования создана заготовка, четко определяющая границу десневого края. Она будет использована в качестве хирургического шаблона для воссоздания зенитов (клык, центр, центр, клык) архитектуры тканей. Такой метод позволяет специалисту адекватно оценить предполагаемый результат хирургического вмешательства, поскольку визуализация этих параметров вряд ли будет возможна после поднятия лоскута (Фото 5)17 . Учитывая ширину улыбки пациента, эстетическое удлинение коронок будет произведено начиная с зуба №3 и заканчивая зубом №14, чтобы избежать дисгармонии в архитектуре десен.

5.jpg

Фото 5.  Проверка вакуумно-сформированного шаблона. По нему будет проводится удлинение коронок и определение десневого края.

Фаза лечения

Проведена анестезия (2% лидокаина, 1/100 000 эпинефрина), произведена сверка вакуумно-сфромированного шаблона. Хирургическим лезвием 15-C проведена гингивэктомия вдоль границы шаблона, включающая в себя обратный косой надрез ткани для удобства фиксации лоскута (Фото 6).

6.jpg

Фото 6. Гингвоэктомия зубов №№ 3-8 определяет положение будущего края десны и показывает количество обнаженной эмали, позволяя уменьшить обнажение десневой ткани.

 

После завершения гингивэктомии не затрагивая лингвальной поверхности межзубных сосочков подняты лоскуты полной толщины (Фото 7). Цементо-эмалевая граница центрального резца находилась очень близко от уровня костного гребня, что подтвердило наличие классического нарушения пасиивного прорезывания по типу (Фото 8).

7.jpg

Фото 7.  Межзубные сосочки сохранены, разрез сделан фронтально по отношению к выемка зуба, чтобы упростить заживление и предотвратить появление "черных треугольников".

 

8.jpg

Фото 8. Лоскут полной толщины поднят, можно заметить, что гребень альвеолярной кости почти на одном уровне с цементо-эмалевой границей. Тако часто встречается при нарушенном пассивном прорезывании типа 1В.

 

При помощи вакуумно-сформированного шаблона карбидным круглым бором № 4 и шарообразным алмазным бором проведена остэктомия на глубину 3 мм апикально от края шаблона. Во время процедуры проводился контроль костной архитектуры для точного воссоздания десневых зенитов (Фото 9, 10) 18. В соответствии с параметрами шаблона проведена остэктомия всех подлежащих лечению зубов. Во время остэктомии особое внимание уделялось ограничению удаления ткани костного гребня линиями наклона коронок соответствующих зубов без затрагивания межпроксимальной кости.

9.jpg

Фото 9. Круглым карбидным бором №4 удалена костная ткань вдоль альвеолярного гребня для воссоздания зубодесневого комплекса.

 

10.jpg

Фото 10. Грубый шарообразный бор использован для сглаживания краев альвеолы там, где проводилась остэктомия для лучшего приживления тканей.

 

После остэктомии сформированный буккальный костный гребень должен находиться в 2 мм апикально от цементо-эмалевой границы. Это позволит восстановить нормальное состояние зубодесневого комплекса, состоящее из 1 мм соединительного прикрепления, 1 мм эпителиального прикрепления и 1 мм глубины десневой борозды (Фото 11 и 12).

11.jpg

Фото 11. Новое положение альвеолярного гребня в двух мм апикально от цементо-эмалевой границы и на горизонтальном уровне, позволяющем получить симметрию "клык, резец, резец, клык".

 

12.jpg

Фото 12. Хирургический шаблон подтверждает ожидаемую границу десны на уровне цементо-эмалевой границы и ее положение относительно нового альвеолярного гребня.

 

Все обнаженные корни обработаны ручным скалером, чтобы удалить остатки костной и мягкой ткани. На поверхность корней на 3 минуты нанесен 24% раствор ЭДТА, после чего она была обработаны для лучшего приживления десневой ткани (удалены загрязнения, открыты дентинные канальцы). Лоскуты репозиционированы коронарно по отношению к обработанным зубам на уровне цементо-эмалевой границы и зафиксированы индивидуальными слинг-швами хромированным кетгутом 5,0. В течении 3 минут лоскуты слегка сдавливали, чтобы вывести излишки жидкости и стимулировать образование очень тонкого фибринового сгустка, способствующего дополнительной стабильности (Фото 13).

13.jpg

Фото 13. Послеоперационный снимок. Лоскуты зафиксированы швами.

 

Пациенту прописан нестероидный противовоспалительный препарат и гель PerioSciences AO Provantage Gel для ускорения заживления. Пациента проинструктировали 2 недели не пользоваться зубной щеткой, особенно в области края десны. Повторные осмотры проводились через 2 недели, 1 месяц и3 месяца (Фото 14 и 15).

14.jpg

Фото 14. Снимок через 3 месяца.

 

15.jpg

Фото 15. Широкая улыбка через 3 месяца. Нормальная степень обнажения десен.

 

16.jpg

Фото 16. Улыбка через 28 месяцев. Обнажение десны стабилизировалось, отношение ширины к длине коронок - 80%.

 

18.jpg

Фото 17. Естественная улыбка пациентки через 28 месяцев, портрет.

 

17.jpg

Фото 18.

Заключение

Секрет получения желаемого результата – использование дифференцальной диагностики. Также следует внимательно изучить все возможные причины возникновения избыточного обнажения десен при улыбке. После постановки диагноза врач должен строго следовать протоколу процедуры и соблюдать принципы биологической ширины. Это обеспечит эстетически благоприятный результат и долговременную стабильность (Фото 16 – 18).

 

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Оригинал статьи: http://www.dentalaegis.com/id/2015/07/predictable-treatment-for-gummy-smiles-due-to-altered-passive-eruption

Об авторе

David K. Chan, DMD, AAACD
Американская ассоциация косметической стоматологии
Американская академия косметической стоматологии
Частная практика
Ванкуве, Вашингтон

Литература

  1. Kois JC. Altering gingival levels: the restorative connection part 1: biologic variables. J Esthet Restor Dent. 1994:6(1):3-9. doi:10.1111/j.1708-8240.1994.tb00825.x.
  2. Kois JC. The restorative-periodontal interface: biological parameters. Periodontol 2000. 1996;11(1):29-38. doi: 10.1111/j.1600-0757.1996.tb00180.x.
  3. McLaren EA, Phong TC. Smile analysis and esthetic design: “In the zone.” Inside Dentistry. 2009;5(7):44-48.
  4. Kokich V. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part I: Crown length. J Esthet Dent. 1993;5(1):19-23.
  5. Kokich V. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part 2: Vertical position. J Esthet Dent. 1993;5(4):174-178.
  6. Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. Alpha Omegan. 1997;70(3):24-28.
  7. Levine RA, McGuire M. The diagnosis and treatment of the gummy smile. Compend Contin Educ Dent. 1997;18(8):757-762, 764.
  8. Robbins JW. Differential diagnosis and treatment of excessive gingival display. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1999;11(2):265-272.
  9. Kokich VG. Enhancing restorative, esthetic, and periodontal results with orthodontic treatment. In: Schluger S, Yuodelis R, Page RC, Johnson RH, eds. Periodontal Diseases. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger;1990:120.
  10. Spear FM, Kokich VG, Mathews DP. Interdisciplinary management of anterior dental esthetics. J Am Dent Assoc. 2006;137(2):160-169.
  11. Dolt AH 3rd, Robbins JW. Altered passive eruption: an etiology of short clinical crowns. Quintessence Int. 1997;28(6):363-372.
  12. Kois JC. Anterior wear: orthodontic and restorative management. In: Cohen M, eds. Interdisciplinary Treatment Planning, Volume II. Chicago, IL: Quintessence Publishing Co, Inc.; 2008:189-210.
  13. Misch CE. Guidelines for maxillary incisal edge position-a pilot study: the key is the canine. J Prosthodont. 2008;17(2):130-134.
  14. Lee EA. Aesthetic crown lengthening: classification, biologic rationale, and treatment planning considerations. Pract Proced Aesthet Dent. 2004;16(10):769-778.
  15. Locker D. Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dent Health. 1988;5(1):3-18.
  16. Spear F. Construction and use of a surgical guide for anterior periodontal surgery. Contemp Esthet Dent. 1999;3(4):12-24.
  17. Kurtzman GM, Silverstein LH. Esthetic treatment: Soft tissue management and functional mock-ups. Inside Dentistry. 2008;4(6):86-90.
  18. Allen EP. Surgical crown lengthening for function and esthetics. Dent Clin North Am. 1993;37(2):163-179.



Похожие публикации

Поставь лайк, чтобы мы и дальше могли публиковать полезные материалы бесплатно