Стираемость зубов и композитные реставрации. Новая окклюзия за один день


В последнее время все чаще обсуждается проблема реабилитации пациентов (страдающих стираемостью зубов) при помощи композитных материалов.

С одной стороны композиты могут обеспечить отличную эстетику и предсказуемый результат, благодаря возможности их тонкого послойного наложения и достаточно простым протоколам использования.

С другой стороны, возникает вопрос создания новой функциональной окклюзии. Доктор John Kois, в свою очередь, изучив данный вопрос, нашел свой собственный способ разрешения данной проблемы.  Он разработал протокол, состоящий всего из трех этапов: Р1,Р2 и Р3. Каждый из которых должен быть выполнен в строго определенном порядке:

  1. Стабилизация суставных отростков ВНЧС – этап Р1.
  2. Достижение максимального фиссурно-бугоркового контакта дистальных зубов – этап Р2.
  3. Восстановление резцового ведения – этап Р3.

И все-таки, учитывая все вышесказанное, возможно ли добиться полного восстановления окклюзии у пациентов со стираемостью зубов при помощи одного лишь композита?

В данной статье будет описан случай полного восстановления всех зубов нижней челюсти и фронтальной группы зубов верхней челюсти при помощи прямых композитных реставраций. Однако, для достижения максимально эстетического результата, в последующем пациенту были изготовлены шесть керамических виниров на зубы 1.3-2.3.

Описание клинического случая

Мужчина 55-ти лет с отличным уровнем гигиены и отсутствием сопутствующих соматических заболеваний обратился в нашу клинику с целью улучшения эстетики улыбки. Он рассказал нам, что за последние 20 лет его зубы сильно стерлись. И теперь он стесняется улыбаться.

de8bb918.jpg

Фото 1. Улыбка пациента

 

d2ca6efb.jpg

Фото 2. Губы в состоянии покоя

 

aa531af3.jpg

Фото 3. Исходная клиническая ситуация и диагностические модели

 

c83d7d86.jpg

Фото 4. Верхние и нижние зубы при полуоткрытом рте

 

d100de4c.jpg

Фото 5. Фронтальный отдел верхней челюсти на черном фоне

 

f666d4bd.jpg

Фото 6. Нижние зубы до начала лечения

 

fa91b4d0.jpg

Фото 7. Верхние зубы до начала лечения

 

Исследование ВНЧС: максимальное открытие рта – 43мм, движения в суставах не ограничены, девиация, щелчки, хруст и скрежет отсутствуют. Нагрузочный тест Dawson’а – отрицательный. Наиболее вероятная причина повышенной стираемости фронтальных зубов – CPC (constricted path of the mandible closure)- состояние, при котором зубы фронтального участка челюстей не дают сомкнуться зубам с максимальным фиссурно-бугорковым контактом, вследствие чего нижняя челюсть вынуждена смещаться дистальнее. 

Планирование лечения (подготовительный этап)

  • Полный анализ лица;
  • Получение внутри- и внеротовых снимков;
  • Изготовление диагностических моделей верхней и нижней челюсти;
  • Изготовление диагностического ваксапа с использованием лицевой дуги;
  • Учитывая данные эстетического анализа, мы так же запланировали увеличение высоты прикуса;
  • Депрограммирование движений нижней челюсти пациента в течение 4 недель с использованием аппарата Коиса (Kois Deprogrammer (KD)(этот этап необходим для правильного определения центрального соотношения челюстей);
  • Регистрация центрального соотношения (CR), которое необходимо для изготовления правильного ваксапа;
  • Проведение эстетического анализа (анализ лица, фонетические пробы, степень обнажения центральных резцов) для определения длины верхних фронтальных зубов (приблизительно 2 мм ниже уровня верхней губы, когда та находится в состоянии покоя);
  • Поучение данных по протоколу Digital Smile Design (серия фотографий и презентация в Keynote) и их отправка в зуботехническую лабораторию (это позволяет техникам создать более точный и эстетичный ваксап).

f478162a.jpg

Фото 8. Один из слайдов презентации DSD, отображающий предполагаемую длину зубов пациента.

 

  • Изготовление мокапа, используя ваксап и пластмассу. Фотографирование лица, улыбки и зубов пациента. (Этот этап необходим для оценки эстетики предполагаемых реставраций как врачом, так и пациентом)
  • Изготовление функционального ваксапа, учитывая одобренные пациентом форму и размеры передних зубов. Он потребуется для создания новой окклюзионной высоты.

Существует множество исследований, которые подтверждают необходимость определения центрального соотношения в случаях планирования увеличения окклюзионной высоты. Центральное соотношение также достаточно полно описано в различных литературных источниках и, поэтому трудностей в его определении и понимании, как правило, не возникает. Однако этого явно недостаточно для клинического успеха.  Каждый, кто сталкивался с подобными случаями на практике, знает, что у некоторых пациентов восстановление центрального соотношения челюстей может быть практически невыполнимой задачей. Однако аппарат Коиса зарекомендовал себя в качестве эффективного средства для регистрации данного положения. Являясь незаменимым оружием в диагностике парафунциональных состояний, этот аппарат также имеет множество других применений.

Как понять, что депрограммирование завершилось?

Депрограммирование завершается в тот момент, когда пациент при закрывании челюстей касается зубами нижней челюсти одного и того же места плотформы аппарата Коиса. Движения должны производиться без поддержки и направления движений врачом.

Главной задачей данного лечения является обеспечение правильного резцового ведения и стабилизация окклюзии за счет дистальных зубов.

Протокол лечения

Дистальный отдел

При помощи ваксапа мы изготовили прозрачный силиконовый ключ (материал Memosil 2, Hereus Kulzer). Затем он был разрезан скальпелем №15 таким образом, чтобы у каждого зуба был свой собственный ключ.

ad27f827.jpg

Фото 9. Первый ваксап, созданный в лаборатории, для получения мокапа и демонстрации пациенту планируемого вида его зубов после лечения. Ваксап нижних зубов, созданный для увеличения окклюзионной высоты и прозрачный силиконовый ключ.

 

d661ff69.JPG

Фото 10. Разрезанный силиконовый ключ, каждый из которых был подготовлен для отдельного зуба.

 

Рабочее поле было изолировано коффердамом после чего, каждый зуб был последовательно восстановлен по следующему протоколу:

1) Пескоструйная обработка зубов при помощи частиц оксида алюминия размером 50  микрон и деликатная механическая обработка поверхности эмали при помощи алмазных боров.

ba0f93e7.JPG

Фото 11. Поверхность эмали зубов была обработана при помощи пескоструйного аппарата частица оксида алюминия размером 50 микрон. Острые углы были сглажены при помощи боров.

 

2) Протравка эмали

f6b2427b.jpg

Фото 12. Эмаль была протравлена и тщательно промыта.

 

3) Нанесение бонда (G- PremioBOND, GC) на 10 секунд, затем его пятисекундное высушивание и двадцатисекундная световая полимеризация.

4) Установка двух металлических матриц с дистального и медиального контактных пунктов

5) Примерка соответствующего силиконового ключа (ключ необходимо примерить сначала на модели, а потом в полости рта, на зубе с зафиксированными матрицами).

6) Нанесение первых слоев композитного материала (слои дентина, MD, Essentia, GC) в области бугров зубов при помощи инструмента LM Arte Applica

d6984aa7.JPG

e635351b.JPG

Фото 13 и 14. Наложение первого слоя композитного материала (внутренний слой дентина)

 

7) Наложение силиконового ключа и световая полимеризация первых слоев композита в течение 60 секунд.

8) Нанесение второй порции композита (слои эмали,  LE, Essentia, GC) внутрь силиконового ключа и его позиционирование на зубе. При легком пальцевом нажатии на ключ излишки материала могут вытекать за его пределы. От них можно избавиться при помощи инструмента LM Arte Fissura.

9) Предварительная полимеризация эмалевых слоев в течение 60 секунд.

c1f9adc5.jpg

Фото 15. Наложение второго слоя композита (внешний слой эмали) внутрь силиконового ключа с последующим его позиционированием на зубе и световой полимеризацией.

 

10) Окончательная полимеризация с мезиальной и дистальной стороны после удаления силиконового ключа.

11) Осторожное удаление излишков пломбировочного материала при помощи инструмента LM Eccesso, скальпеля №12 и дисков Soflex.

Фронтальная группа зубов

Теперь, когда все дистальные зубы нижней челюсти восстановлены, можно приступить к реставрации нижнего фронтального участка.

В этот раз, для изготовления силиконового ключа нам понадобиться твердый лабораторный силикон. Используя ваксап, мы отсняли силиконовый оттиск и разрезали его таким образом, как это обычно делается для проведения композитной реставрации фронтальных зубов.

Затем зубы были изолированы и обработаны пескоструйно при помощи того же оксида алюминия с размером частиц в 50 микрон.

cc06114a.JPG

Фото 16. Изолированный фронтальный участок нижней челюсти.

 

В области режущих краев с вестибулярной стороны при помощи алмазного шарика мы создали уступ (около 1мм глубиной), а затем продлили ее еще на 0.5 мм вниз за счет фальца.

dc0ab725.JPG

Фото 17. Создание уступа глубиной 1 мм на вестибулярной части режущих краев нижних фронтальных зубов при помощи шаровидного алмазного бора.

 

e9571a0c.jpg

Фото 18. Создание фальца шириной около 0.5 мм по нижней границе уступа.

 

ce7d3909.JPG

Фото 19. Сглаживание неровностей.

 

Поверхность эмали была протравлена 38% ортофосфорной кислотой в течение 20 секунд, после чего последовал этап нанесения бонда (G- PremioBOND). Бонд был тщательно распределён по поверхности дентина и эмали, высушен воздухом и засвечен в течение 20 секунд.

Первый слой композита (LE, Essentia, GC) был нанесен на поверхность силиконового ключа с целью восстановления язычной стенки. Затем, используя матрицы Blue View Varistrip (Garisson), мы восстановили апроксимальные стенки. Для создания этой своего рода рамки мы использовали композит оттенка эмали. Теперь, когда у нас есть основа, дальнейшее наложение слоев композита будет куда проще.  Осталось только подобрать правильную пропорцию толщины слоев эмали и дентина. С инструментом Misura это не составляет особого труда.

fd6c658e.JPG

Фото 20. Создание «рамки» для более простого наложения последующих слоев композита.

 

d742bab5.JPG

Фото 21. Наложение слоя дентина. Перед полимеризацией его толщина была выверена при помощи инструмента Misura.

 

После финальной полимеризации и удаления излишков материала, реставрациям была предана соответствующая вторичная и третичная анатомия.

df76d8d2.jpg

Фото 22. Финальный вид композитных реставраций нижних зубов.

 

Затем последовал этап реставрации фронтальных зубов верхней челюсти, который проходил по тому же протоколу, что и реставрация нижних передних зубов.

Однако в данном случае, передние зубы верхней челюсти, согласно плану лечения, в последующем были покрыты шестью керамическими винирами.

Закончив с композитными реставрациями, мы можем приступить к проверке окклюзионных соотношений. Данный этап преследует следующие цели:

  1. Проверка двустороннего одновременного смыкания дистальной группы зубов.
  2. Проверка резцового ведения.
  3. Проверка клыкового ведения (однако этот и предыдущий пункт будут выверены позже, после фиксации керамических виниров).

Для этого мы использовали толстую артикуляционную бумагу Bausch, более тонкую бумагу Accufilm II Red /Red, Parkel  толщиной 21 микрон и восьми микронную бумагу для коррекции микро окклюзии Shimstock.

Выявив некоторые недочёты, мы скорректировали окклюзионные соотношения, переместив точки чрезмерных окклюзионных нагрузок в область дистальных зубов. Во время тестов также было замечено следующее: при жевании в положении сидя в кресле, наклоненном под углом 45 градусов, на вестибулярной поверхности нижних резцов пациента были выявлены полосы от артикуляционной бумаги толщиной 200 микрон. Поэтому их вестибулярные поверхности были скорректированы для исключения повышенного трения нижних резцов об небную поверхность верхних. Таким образом, мы предотвратим повышенное стирание этих зубов и застрахуем себя и пациента от отлома реставраций.

Закончив с окклюзией, мы можем приступить к полировке. Для этого мы использовали полировочную пасту GC и щеточки.

Пациент был назначен на повторный осмотр через 5 дней с целью окончательной проверки окклюзионных соотношений.

aef67d79.JPG

Фото 23. Финальный вид композитных реставраций, изготовленных за одно посещение, с окклюзионной стороны.

 

a97ef160.JPG

Фото 24. Преображение улыбки пациента при помощи прямых композитных реставраций всего за один день. Заметьте, что верхние резцы восстановлены композитным материалом только временно.

 

В качестве завершающего этапа эстетической реабилитации пациента, в последующем для него были изготовлены и зафиксированы 6 керамических виниров на зубы 1.3-2.3.

e2b5190e.jpg

Фото 25. Улыбка пациента после окончания всего лечения и фиксации шести керамических виниров.

 

d5f46728.jpg

Фото 26. Адгезивная фиксация керамических виниров.

 

adff0343.jpg

Фото 27. Конечный результат лечения, которое включало в себя: изготовление прямых композитных реставраций на нижней челюсти (один день) и установку шести керамических виниров на верхней челюсти.

 

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Оригинал http://www.styleitaliano.org/full-mouth-composite-rehabilitation

Литература

  1. Ammannato R, Ferraris F, Marchesi G: The index technique in worn dentition: a new and conservative approach,Int J Esthet Dent 2015 Spring;10(1)
  2. Spreafico RC. Composite resin rehabilitation of eroded dentition in a bulimic patient: a case report. Eur J Esthet Dent. 2010 Spring;5(1):28-48.
  3. Vailati F, Belser UC. Classification and treatment of the anterior maxillary dentition affected by dental erosion: the ACE classification. Int J Periodontics Restorative Dent 2010 Dec;30(6):559-71.
  4. Dietschi D, Argente A. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. Part I: concepts and clinical rationale for early intervention using adhesive techniques. Eur J Esthet Dent 2011Spring;6(1):20-33.
  5. Dietschi D, Argente A. A comprehensive and conservative approach for the restoration of abrasion and erosion. part II: clinical procedures and case report. Eur J Esthet Dent 2011 Summer;6(2):142-59.
  6. Abduo J, Lyons K. Clinical considerations for increasing occlusal vertical dimension: a review. Aust Dent J. 2012 Mar;57(1):2-10.
  7. Kois JC. New challenges in treatment planning: Incorporating the fundamentals of patient risk management. Part 2, Journal of Cosmetic Dentistry, 2011;27(1):110-123.
  8. Stuart CE, Golden IB, The History of Gnathology, Stuart CE. Gnathological Instruments 1981;13–32,113.
  9. Jayne D: A deprogrammer for occlusal analysis and simplified accurate case mounting. Journal of Cosmetic Dentistry, 2006;21(4):96-102.
  10. Manauta J, Salat A, Putignano A, Devoto W, Paolone G, Hardan LS: Stratification in anterior teeth using one dentine shade and a predefined thickness of enamel: a new concept in composite layering-Part I. Odontostomatol Trop, 2014 Jun;37(146):5-16.
  11. Manauta J, Salat A, Putignano A, Devoto W, Paolone G, Hardan LS. Stratification in anterior teeth using one dentine shade and a predefined thickness of enamel: a new concept in composite layering-Part II. OdontostomatolTrop, 2014 Sep;37(147):5-13.
  12. D Arcangelo C, Vanini L, Rondoni GD, Pirani M, Vadini M, Gattone M, De Angelis F. Wear properties of a novel resin composite compared to human enamel and other restorative materials. Oper Dent. 2014 Nov-Dec;39(6):612-8.
  13. Paolone G, Orsini G, Manauta J, Devoto W, Putignano A. Composite shade guides and color matching”, Int J Esthet Dent, 2014 Summer;9(2):164-82.
  14. Sengun A, Orucoglu H, Ipekdal I, Ozer F: Adhesion of two bonding systems to air-abraded or bur-abraded human enamel surfaces. Eur J Dent, 2008 Jul;2(3):167-75.
  15. Harper KA, Setchell DJ: The use of shimstock to assess occlusal contacts: a laboratory study. Int J Prosthodont, 2002 Jul-Aug;15(4):347-5.



Похожие публикации

Поставь лайк, чтобы мы и дальше могли публиковать полезные материалы бесплатно