Эндодонтическая «вспышка» (flare-up)


Возникновение боли и/или припухлости после эндодонтического лечения не является чем-то необычным в стоматологической практике и может стать разочарованием для врача и неприятным сюрпризом для пациента. 

Среди терминологии Американской эндодонтической ассоциации есть понятие «flare-up» (вспышка) – это резкое обострение бессимптомной патологии пульпы или периодонта после начала или продолжения лечения корневых каналов. Такой неблагоприятный процесс может быть вызван различными факторами, включая механическое, химическое и бактериальное раздражение. Поэтому стоит предупреждать пациентов о возможном дискомфорте после эндодонтического лечения. В роли провоцирующих факторов могут выступать процедурные ошибки, такие как чрезмерная инструментальная обработка, неправильное очищение каналов или даже неточная диагностика.

1.jpg

Изображение 1 – При возникновении боли и/или припухлости после эндодонтического лечения важно учитывать была ли пульпа перед вмешательством витальная или нет. После лечения витального зуба боль может быть связана с сохранением остатков пульпы в корневых каналах. Так происходит при наличии нераспознанных каналов или недостаточной очистке и формировании каналов. Пропущенные каналы часто связаны с неправильным эндодонтическим доступом к полости зуба. Кроме ошибочного определения рабочей длины, стандартная инструментальная обработка каналов может привести к недооценке овальных или слишком широких каналов. При неточной апикальной калибровке и окончательной обработке в каналах может оставаться неочищенное пространство, а остатки пульпы могут вызывать боль.

Клинический случай 1

У пациента наблюдалась постоянная боль после эндодонтического лечения витального зуба. Периапикальная рентгенография выявила недостаточное формирование дистального корневого канала: ошибочное определение рабочей длины и неправильную апикальную конусность.

 

2.jpg

Изображение 2 – Повторное лечение дистального канала было проведено с использованием файлов ProTaper для перелечивания каналов. Рабочая длина определена с помощью электронного апекслокатора.  Канал был сформирован с помощью Reciproc R40, проведена тщательная ирригация с ультразвуковой активацией, пломбирование канала выполнено с помощью соответствующего обтуратора Guttafusion. Через несколько дней после повторного лечения боль полностью исчезла. По всей вероятности, неполная обработка привела к наличию остаточной пульпы в корневом канале, которая действовала как раздражитель.

     

3.jpg

Изображение 3 – Частота боли после эндодонтического лечения выше у зубов с периапикальными или перирадикулярными поражениями. Инфицированные частицы через резорбированный апекс могут продвигаться в околокорневые ткани, тем самым вызывая острое воспаление. Создание «ковровой дорожки» перед инструментальной обработкой и применение техники «шаг назад» могут уменьшить количество загрязнений, попавших в периапикальную область.

  

4.jpg

Изображение 4

Клинический случай 2

Некротизированный первый нижний моляр был пролечен в одно посещение, и пациент жаловался на послеоперационную боль. Были назначены анальгетики и антибиотики, ослаблена окклюзия. Через два дня исчезли симптомы, а рентгенологическое наблюдение показало заживление перирадикулярного поражения через два года.  

 

5.jpg

Изображение 5 – Пропущенные каналы приводят к невозможности полного удаления раздражителей или инфекционных агентов из эндодонтического пространства, что часто вызывает постоянную боль.

Клинический случай 3

Пациент был направлен на консультацию после попытки эндодонтического лечения первого нижнего моляра. Мезиально-язычный, мезиально-щечный и дистальный канал были найдены и обтурированы, зуб закрыт временной повязкой с гидроксидом кальция, но боль не прекращалась. В итоге, большая часть временного обтурационного материала была утеряна во время посещения.

 

6.jpg

Изображение 6 – Тщательное исследование дна пульповой камеры показало наличие среднего мезиального канала в мезиальном корне…

 

7.jpg

Изображение 7 – … и двух каналов в дистальном корне.

 

8.jpg

Изображение 8 – Эндодонтическое лечение было закончено, и боль прошла.

 

9.jpg

Изображение 9

Клинический случай 4

Еще одна распространенная причина боли после завершения эндодонтического лечения – перелом зуба. Это нежелательное событие часто происходит, когда не предусмотрено перекрытие бугров реставрацией. Соответственно, ожидать полного эндодонтического исцеления без перекрытия бугров реставрацией рискованно.

 

10.jpg

Изображение 10 – Коронково-корневой перелом, который произошел во время ожидания полного заживления периапикального поражения.

 

11.jpg

Изображение 11 – К счастью, в этом случае зуб все же удалось восстановить, несмотря на незначительную утрату прочности.

 

12.jpg

Изображение 12 – Полная керамическая коронка обеспечивает функциональность, эстетику и защитный эффект, поэтому она была выбрана в качестве наилучшего варианта в описанном случае.

 

13.jpg

Изображение 13 – В каждом случае постэндодонтической боли следует проводить тщательную диагностику, так как симптомы могут быть связаны с соседним зубом.

Клинический случай 5

Пациент жаловался на боль в области нижней челюсти слева. Была проведена пульпэктомия обоих премоляров, которая не принесла ожидаемого улучшения. При попытке найти корневой канал первого премоляра произошла ятрогенная перфорация. Пациент обратился к нам на прием с постоянной нарастающей болью. Он отмечал болезненность при пережевывании пищи и при перкуссии премоляров и моляра. Премоляры не отвечали на тепловые и электрические раздражители, в то время как моляр резко болел от холода, не реагировал на нагревание и отвечал болевой реакцией на низкое напряжение электрического теста пульпы.

    

14.jpg

Изображение 14 – Клиническая картина предполагала ошибочный диагноз, и наиболее вероятной причиной боли синдром сломанного зуба в моляре. Была снята амальгамная пломба и обнаружена трещина.

   

15.jpg

Изображение 15 – После эндодонтического лечения и перекрытия бугров моляра боль уменьшилась. Было проведено эндодонтическое лечение премоляров с повязкой из гидроксида кальция. Перфорация закрыта биокерамикой. Была предложено периодонтально-восстановительное вмешательство для постоянной реставрации перфорированного премоляра, но пациент отказался.

Заключение

Обострение болевых симптомов – относительно распространенное побочное явление эндодонтического лечения и чаще всего вызывается инфицированием. Оно может стать причиной беспокойств и сомнений как врача, так и пациента. Следует заранее предупреждать пациентов о возможности проявления болезненности и дискомфорта после эндодонтического вмешательства, что не является признаком неудачного лечения. Профилактика такого резкого обострения, в первую очередь,  сводится к тщательной диагностике. Стоить рассмотреть и исключить все состояния, которые могут быть похожи на одонтогенную боль и точно идентифицировать зуб, вызывающий симптоматику. Для лечения возможных осложнений полезно полностью регистрировать карту обследования, включая результаты тестирования витальности пульпы. Далее, в случае наличия инфекции, несмотря на противоречивые литературные данные, стоит рассмотреть вопрос о назначении антибиотикопрофилактики перед лечением. Кроме всего прочего, первостепенное значение имеет эндодонтическая техника: формирование доступа, обнаружение всех каналов, ирригация, предварительное прохождение, создание «ковровой дорожки», соблюдение методики «шаг назад» – это факторы, которые помогают предупредить апикальное продвижение раздражителей из корневого канала. Контроль рабочей длины, апикальная калибровка и окончательная обработка позволяют полностью удалить раздражители из апикальной трети канала. Необходимо также соблюдать безопасную технику ирригации, в том числе использование специализированных эндодонтических игл с боковой подачей растворов. Обязательное условие ирригации – сохранять необходимое расстояние до апикального отверстия. Активация ирриганта повышает эффективность химико-физической обработки труднодоступных участков корневых каналов, тем самым уменьшая количество раздражителей. После завершения процедур формирования и очистки при возможности полного высушивания канала бумажными штифтами и при наличии прохождения до апекса канал можно обтурировать, избегая выведения материала за верхушку. В случае стойкой экссудации обтурацию следует отложить. Для дезинфицирования, предупреждения повторного бактериального инфицирования и пролиферации эффективны повязки с гидроксидом кальция. У отдельных пациентов в случае острой зубной боли предлагается назначение анальгетиков. Если пациент появляется на повторном приеме по поводу появления боли после лечения, диагностические манипуляции следует повторить. Обострение может быть вызвано несколькими факторами, наиболее частый из которых инфицирование. Также должна быть проверена и облегчена окклюзия. Если предшествующее эндодонтическое лечение было закончено, стоит тщательно проанализировать письменную документацию и рентгеновские снимки. В сомнительных случаях необходимо провести повторное лечение. Если все процедуры были выполнены в наилучшем виде, пациента следует успокоить, объяснив простым языком, что нет ничего опасного и неприятные симптомы скоро исчезнут. Можно назначить антибиотики и анальгетики и записать пациента на посещение через несколько дней для повторной оценки состояния. Назначение внутриротовых инъекций кортикостероидов также безопасно и эффективно. Как вариант лечения можно рассматривать эндодонтическое хирургическое вмешательство. Несмотря на литературные данные, крайним методом лечения резкого постэндодонтического обострения является трепанация: под анестезией стерильным бором перфорируется кортикальная пластинка кости в проекции верхушки корня причинного зуба, и высвобождается периапикальный экссудат. Оставленная открытой для дренирования полость зуба является наиболее прямым путем для дополнительного инфицирования и в итоге может привести к удалению зуба.

 

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник: http://www.styleitaliano.org/endodontic-flare-up

Литература

  1. American Association of Endodontists. Glossary of endodontic terms, 9th ed. Chicago: American Association of Endodontists; 2016.
  2. Torabinejad M, Kettering JD, McGraw JC, Cummings RR, Dwyer TG, Tobias TS. Factors associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulp. J Endod. 1988;14:261–6
  3. Siqueira JF, Barnett F. Interappointment pain: mechanisms, diagnosis, and treatment. Endodontic Topics 2004, 7, 93–109
  4. Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, Zukerman O.Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature. J Endod. 2008 Oct;34(10):1177-81

 




Похожие публикации

Поставь лайк, чтобы мы и дальше могли публиковать полезные материалы бесплатно