Цельноциркониевые несъемные частичные протезы по технологии CAD/CAM (клинический случай)


Авторы материала: Mike Skramstad, DDS и Dennis J. Fasbinder, DDS, ABGD

Об авторах

Mike Skramstad

DDS, постоянный научный сотрудник Spear Education и CERECdoctors.com. Ведет частную практику. Ороно, штат Минесото.

Dennis J. Fasbinder

DDS, ABGD. Клинический профессор. Директор Computerized Dentistry Program, Университет Мичигана. Частная практика, Анн-Арбор, штат Мичиган.

Уточнение

Dr. Fasbinder получил поддержку исследований от Dentsply Sirona.

Аннотация

Клиническое применение диоксида циркония расширяется, благодаря высокой прочности материала. Первоначально диоксид циркония использовался в качестве колпачков или каркасов вместо литого металла. Более поздние рекомендации включают монолитные конструкции из циркония. Новая технология компьютерного проектирования и автоматизированного фрезерования (CAD/CAM) открыла возможность изготовления мостовидных протезов из трех единиц в одно посещение. Этот клинический случай показывает пример такой работы.

Стоматологическое сообщество выразило заинтересованность в получении высокопрочных керамических материалов для проведения реставрационных процедур. Металлокерамические коронки представляют собой двухслойные конструкции, которые опираются на прочную металлическую основу или каркас, облицованный более эстетичной керамикой. Внедрение диоксида циркония в качестве восстановительного материала обеспечило хорошее цветовое соответствие тканям зуба в отличие от металлических колпачков. Первоначально циркониевые коронки или частичные несъемные протезы (ЧНП) состояли из прочного, но в целом непрозрачного каркаса, облицованного полупрозрачной полевошпатовой керамикой.

Были проведены значимые клинические исследования использования двухслойных реставраций из диоксида циркония. Обширный систематический обзор одиночных коронок, опубликованный в 2006-2013 годах, включал 67 клинических исследований на основе изучения 4663 металлокерамических (МК) коронок и 9434 цельнокерамических одиночных коронок1. Расчетные показатели сохранности после 5 лет использования составили 97,5% для МК коронок, 96,6% для армированных лейцитом и дисиликатом лития коронок и 91,2% для облицованных циркониевых коронок. Сколы облицовочной керамики являются наиболее распространенной технической проблемой как для МК, так и для облицованных циркониевых коронок, с ориентировочной частотой таких осложнений 2,6% в течение 5 лет. Однако перелом циркониевого каркаса встречается редко – с частотой всего 0,4% за 5 лет. Нарушение ретенции было наиболее частым осложнением для облицованных циркониевых коронок и было определено в 4,7% случаев в течение 5 лет. Переломы зубов и потеря их жизнеспособности были более характерны для МК коронок (от 1,2% до 1,8%) по сравнению с цельнокерамическими коронками. С биологической точки зрения, одиночные цельнокерамические коронки предпочтительнее, чем металлокерамические коронки. Для металлокерамических коронок была отмечена значительно большая частота потери жизнеспособности и переломов опорных зубов.

Высокая прочность диоксида циркония вызвала значительный интерес в его использовании в качестве каркаса для ЧНП. Был проведен систематический обзор, включающий 40 клинических исследований на основе изучения 1796 металлокерамических и 1110 цельнокерамических ЧНП2. Мета-анализ данных описанных исследований показал, что 5-летняя сохранность металлокерамических ЧНП составила 94,4%, а ЧНП из спеченного циркония - 90,4%. Существенных различий между сохранностью не наблюдалось. Значительно большее количество переломов каркаса в течение 5 лет функционирования было зарегистрировано для армированных стеклокерамических ЧНП (8,0%) и ЧНП из алюминия, инфильтрированного стеклом (12,9%), по сравнению с металлокерамическими ЧНП (0,6%) и ЧНП из спеченного циркония (1,9%). Частота сколов керамики и нарушения ретенции была значительно выше у циркониевых ЧНП. Клинические испытания с участием ЧНП из диоксида циркония показали, что, несмотря на низкую частоту перелома каркаса, такие протезы, как правило, имеют более высокий риск скола облицовочной керамики, чем МК ЧНП3.

Дальнейшее развитие циркониевых материалов улучшило способность придания конструкции желаемой окраски и обеспечило более эстетический полупрозрачный вид. В то же время технологии компьютерного проектирования и автоматизированного фрезерования (CAD/CAM) аналогично эволюционировали, а лаборатории стремились к созданию монолитных реставраций для эффективного производства и улучшения последующих свойств материала, избегая облицовки конструкций слоем менее прочной полевошпатовой керамики.         

Монолитный диоксид циркония стал популярным для изготовления коронок в боковых отделах и ЧНП. Несмотря на преимущества материала, долгосрочные клинические исследования монолитных циркониевых коронок еще ограничены. В одном из недавно опубликованных клинических исследований были показаны первые результаты, сравнивающие небольшое количество металлокерамических конструкций, изготовленных по технологии CAD/CAM и цельноциркониевых коронок4. Двадцати двум пациентам были изготовлены 12 металлокерамических, 10 литий-дисиликатных и 10 циркониевых коронок. При получении изображения для дальнейшего лабораторного изготовления металлокерамических и циркониевых коронок использовали сканер iTero® (Align Technology). Для изготовления литий-дисиликатных коронок использовали сканер E4D (Planmeca/E4D Technologies) и фрезеровальную установку E4D (Planmeca/E4D Technologies). Все коронки были повторно оценены через 1 месяц и через 6 месяцев использования. Значительных различий в уровне десневой жидкости в бороздках для различных коронок и контрольных зубов не было выявлено. Среднее горизонтальное краевое несоответствие значительно отличалось: у циркониевых коронок оно было минимальным.

В другом исследовании регистрировали частоту переломов монолитных реставраций из диоксида циркония на основе данных двух коммерческих лабораторий5.Было проанализировано количество реставраций, возвращенных в зуботехническую лабораторию для переделки. В общей сложности были рассмотрены 39 827 регистрационных записей. Частота переломов составила 0,99% для монолитных реставраций боковых зубов из диоксида циркония и 2,06% для монолитных реставраций передних зубов из диоксида циркония. Тем не менее в этом исследовании данные могут быть занижены, так как проводился учет только возвращенных в лабораторию протезов. 

Цельные конструкции из диоксида циркония изготавливались лабораторно из-за длительного времени, необходимого для обработки и спекания. Однако недавнее внедрение в практику индукционной печи для керамики (CEREC® SpeedFire, Dentsply Sirona) открыло клинические возможности для изготовления таких протезов по технологии CAD/CAM, что никогда ранее не считалось возможным. Мало того что стоматологи воспользовались физическими свойствами монолитного циркония, они могут сочетать его применение с более консервативной подготовкой в одно посещение пациента. В описанном клиническом случае показана такая клиническая возможность на примере изготовления циркониевого мостовидного протеза из 3 единиц в тот же день.   

Клинический случай

57-летний мужчина обратился на прием в октябре 2015 года для эндодонтического лечения первого моляра (16 зуба), в котором был определен вертикальный перелом корня (рис.1). Пациент ожидал начала химиотерапии и нуждался в немедленном удалении зуба по причине боли и риска инфицирования. После завершения курса химиотерапии в мае 2016 года он обратился к стоматологу для выбора варианта замещения отсутствующего зуба.

1.jpg

Изображение 1 – На предоперационной радиограмме определяется вертикальный перелом корня 16 зуба.

 

Пациент ранее пользовался монолитными золотыми мостовидными протезами на 35-37 и 45-47 зубы, которые восстанавливали утраченные первые моляры нижней челюсти. Хотя стоматолог рекомендовал имплант для замены отсутствующего 16 зуба, пациент отказался от операции в пользу изготовления еще одного мостовидного протеза на левую сторону верхней челюсти в связи с успешным им использованием других ЧНП. Поскольку на опорных зубах 15 и 17 уже были полные коронки (рис.2), стоматолог согласился выполнить протезирование. Был выбран монолитный протез из диоксида циркония из-за его высокой прочности на изгиб и устойчивости к переломам; он также позволил стоматологу провести обычную цементировку протеза. Несмотря на то что реставрация из диоксида циркония высокой прочности не очень эстетичная, как некоторые стеклокерамические реставрации, пациент больше беспокоился о долговечности конструкции, чем о красоте. Хотя облицованные ЧНП из диоксида циркония позволяют контролировать эстетический результат, но они также имеют значительный риск скола фарфорового слоя. Цельноциркониевая конструкция была выбрана, так как пациент выражал озабоченность в связи с долговечностью протеза, а монолитный цирконий значительно снижает риск перелома или скола в протезе.

2-min.jpg

Изображение 2 – Зажившая лунка после удаления.

 

После удаления имевшихся реставраций в 15 и 17 зубах не было найдено серьезных структурных повреждений или кариеса на препарированных зубах (рис.3). Они были очищены средне- и тонкозернистыми борами (Meisinger USA). Несмотря на то, что диоксид циркония нуждается в препарировании тканей зуба до 0,5 мм, осевое укорочение опорных зубов составило 1,0 мм с учетом предыдущей обработки под прошлый протез.

3-min.jpg

Изображение 3 – На препарированных опорных зубах нет серьезных структурных повреждений или кариеса.

 

После надлежащей ретракции с использованием ретракционной нити Ultrapak® размера 1 (Ultradent), было получено изображение опорных зубов (CEREC Omnicam), подготовленных под мостовидный протез и определены границы коронок с помощью программного обеспечения CEREC 4.4.3 chairside (Dentsply Sirona) (рис.4).

4.jpg

Изображение 4 – Изображение зубов, препарированных под мостовидный протез с определенными границами коронок.

 

Для анализа всей отсканированной цифровой модели использовался новый биостатистический алгоритм Biojaw программного обеспечения CEREC. Он позволяет получить первоначальный план реставрации, которая требует мало манипуляций и виртуально готова к фрезерованию (рис.5).

5.jpg

Изображение 5 – Проектирование мостовидного протеза.

 

Был выбран материал CEREC Zirconia (Dentsply Sirona), который представляет собой высокопрочный предокрашенный диоксид циркония, который был подвергнут процедуре сухого фрезерования на установке inLab MC X5 (Dentsply Sirona) с помощью карбидных боров (Shaper 25/Finisher 10 [Dentsply Sirona]). Техника сухого фрезерования обеспечивает отличное краевое прилегание и четкую детализацию, а также дает очень высокую скорость спекания, поскольку не требуется дополнительной сушки (рис.6). Общее время фрезерования для этого мостовидного протеза из 3 единиц составило 29 минут.

6-min.jpg

Изображение 6 – Фрезерованный диоксид циркония.

 

Парафункция пациента, которая стала причиной повышенного стирания передних зубов, не была рассмотрена в данном конкретном случае, поскольку они оставались неизменными в течение нескольких лет и не были основной жалобой пациента. Во время лечения он носил ночную каппу для предупреждения дальнейших повреждений и не желал дополнительных стоматологических вмешательств. Отполированный диоксид циркония имеет превосходные характеристики износостойкости и должны обеспечить данному пациенту отличный долгосрочный результат.

Некоторые опубликованные лабораторные данные указывают на то, что диоксид циркония может быть абразивным по отношению к зубам-антагонистам6-8. Исследования с использованием естественных зубов показали, что диоксид циркония может вызвать повышенную стираемость зубов9. Это особенно актуально, если фрезерованная поверхность диоксида циркония просто заглазурована. Процесс фрезерования циркония дает грубую поверхность. Глазурование шероховатой фрезерованной поверхности просто заполняет неровности поверхности. Более слабая глазурь стирается довольно быстро, обнажая абразивную поверхность диоксида циркония, которая затем ускоряет износ зуба-антагониста. В качестве альтернативы предлагается полирование фрезерованного диоксида циркония до гладкой поверхности, что значительно снижает стирание противостоящего зуба. Лабораторные исследования показали, что полированный диоксид циркония вызывает наименьший износ эмали антагонистов, глазурованный намного больший, а полированный и затем глазурованный диоксид циркония дает средние показатели10. Систематический обзор исследований in vitro включал изучение циркониевого стирания эмали зубов-антагонистов в 62 случаях. Вне зависимости от испытательного механизма уровень стирания эмали ниже у полированного диоксида циркония11. Одно из предложенных объяснений заключается в быстром износе глазурованной поверхности и обнажении шероховатой нешлифованной поверхности подлежащего материала12,13. Таким образом, полировка до глазурования может помочь свести к минимуму стирание эмали зубов-антагонистов.

После удаления литника (Universal White Polisher 9613V-220 [Meisinger]) проведено легкое контурирование на низких оборотах (<5000) тонким алмазным инструментом (863-016 [Meisinger]) и розовым ротационным полиром(9771F-170 [Meisinger]) для выделения общей анатомии и полировки окклюзионной поверхности. Подобная обработка помогает также создать более гладкую поверхность после спекания для облегчения полирования и в итоге для уменьшения стирания эмали зубов-антагонистов (рис.7). Даже при наличии легкой предполировки, которая помогает сгладить изначальную поверхность запеченного материала, полирование после спекания также необходимо, чтобы максимально увеличить прочностные характеристики и предупредить стирание антагонистов.     

7-min.jpg

Изображение 7 – Контурирование перед спеканием.

 

Поскольку высокопрочный диоксид циркония может быть несколько опаковым и выделяться по цвету, для коррекции оттенка и улучшения эстетики можно использовать жидкости-инфильтранты на водной основе. В этом клиническом случае для инфильтрации использовались жидкости Incisal Blue и Violet Colour Liquids Prettau® Aquarell (Zirkonzahn), а также Okklusal Amber shade effect (Whitepeaks Dental Solution) (рис.8).

8-min.jpg

Изображение 8 – Инфильтрация перед спеканием.

 

Мостовидный протез был подготовлен к спеканию и размещен окклюзионной поверхностью вниз в печь CEREC SpeedFire (Dentsply Sirona) (рис.9). Использование керамических шариков не является необходимым для этой печи, поскольку она использует запатентованную технологию индукции, которая позволяет проводить энергоэффективные циклы нагрева на основе керамической массы и экрана. Одиночная реставрация спекается менее чем за 15 минут, а мостовидный протез, как в представленном случае, менее чем за 30 минут. 

9-min.jpg

Изображение 9 – Мостовидный протез готов к спеканию и размещен окклюзионной поверхностью вниз.

 

После того как материал спечен и охлажден (рис.10), реставрация должна быть отполирована вручную до зеркального блеска (рис.11).

10-min.jpg

Изображение 10 – Материал был спечен и окрашен.

 

 

Авторы предпочитают полирование с помощью полиров Meisinger Twist (зеленого, синего и розового цветов) на оборотах менее 11000. Эта эффективная полировочная система обеспечивает превосходную поверхность, которая, как было доказано, стирает эмаль антагонистов меньше, чем полевошпатовая керамика15 и примерно так же, как золотой сплав16. После того как диоксид циркония отполирован должным образом, можно провести окрашивание и глазурирование для улучшения эстетики и соответствия характеристикам соседних зубов.

11-min.jpg

Изображение 11 – Полированный мостовидный протез.

 

Dentsply Sirona производит специализированные глазуровочные штифты для аппарата CEREC SpeedFire (рис.12), которые необходимым образом поддерживают реставрацию во время второго 7-минутного цикла глазурования (рис.13).

12-min.jpg

Изображение 12 – Специальный штифт для глазуровки.

 

Для окрашивания и глазурирования в данном случае применялась комбинация материалов GC Initial IQTM Lustre Pastes (GC America) и IPS Ivocolor (Ivoclar Vivadent).

13-min.jpg

Изображение 13 – Реставрация готова ко второму 7-минутному циклу глазуровки.

 

CEREC SpeedFire является первой печкой, в которой проводится и спекание и глазурование диоксида циркония и других стеклокерамических материалов. Окончательная реставрация была готова к цементировке (рис.14).

14-min.jpg

Изображение 14 – Окончательный вид реставрации, готовой к цементировке.

 

Преимуществом монолитного диоксида циркония является возможность его цементировки обычным методом или адгезивная фиксация в необходимом месте в зависимости от опоры. В описанном случае было выбрано традиционное цементирование на модифицированный смолой стеклоиономерный цемент (FujiCEMTM 2 [GC America]) с целью лучшего сохранения препарированных поверхностей зубов. Высокопрочный диоксид циркония был выбран для этого случая, чтобы максимизировать предел прочности на изгиб в соответствии с размерами мостовидного протеза (рис.15).

15-min.jpg

Изображение 15 – Окончательный результат.

 

При этом реставрация может оказаться немного темнее или ярче по сравнению с соседними зубами. Более прозрачный диоксид циркония, который мог бы помочь устранить оптическое несоответствие, существует и разрабатывается, однако в настоящее время для его спекания требуется более длительный 8-часовой цикл. Монолитный диоксид циркония по светопроницаемости не соответствует тканям зуба и имеет тенденцию проявлять более темный оттенок по сравнению с соседними зубами.   

Заключение

С внедрением CEREC SpeedFire и возможности сухого фрезерования изготовление монолитных коронок, абатментов и мостовидных протезов из 3 единиц стало реальностью в клинических условиях. Кроме того, эти процедуры могут быть выполнены в одно посещение, таким образом, расширяя показания однодневного применения технологии CAD/CAM.

 

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su. Пожалуйста, при копировании материала, не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Источник: http://www.dentalaegis.com/cced/2016/10/full-contour-zirconia-fixed-partial-dentures-as-chairside-applications-a-case-report

Литература

  1. Sailer I, Makarov NA, Thoma DS, et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part I: single crowns (SCs). Dent Mater. 2015;31(6):603-623.
  2. Pjetursson BE, Sailer I, Makarov NA, et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs)? A systematic review of the survival and complication rates. Part II: multiple-unit FDPs. Dent Mater. 2015;31(6):624-639.
  3. Heintze SD, Rousson V. Survival of zirconia and metal-supported fixed dental prostheses: a systematic review. Int J Prosthodont. 2010;23(6):493-502.
  4. Batson ER, Cooper LF, Duqum I, Mendonça G. Clinical outcomes of three different crown systems with CAD/CAM technology. J Prosthet Dent. 2014;112(4):770-777.
  5. Sulaiman TA, Abdulmajeed AA, Donovan TE, et al. Fracture rate of monolithic zirconia restorations up to 5 years: a dental laboratory survey [published online ahead of print May 10, 2016. J Prosthet Dent. doi: 10.1016/j.prosdent.2016.01.033.
  6. Suputtamongkol K, Anusavice KJ, Suchatlampong C, et al. Clinical performance and wear characteristics of veneered lithia-disilicate-based ceramic crowns. Dent Mater. 2008;24(5):667-673.
  7. Oh WS, Delong R, Anusavice KJ. Factors affecting enamel and ceramic wear: a literature review. J Prosthet Dent. 2002:87(4):451-459.
  8. Metzler KT, Woody RD, Miller AW 3rd, Miller BH. In vitro investigation of the wear of human enamel by dental porcelain. J Prosthet Dent. 1999;81(3):356-364.
  9. Shah S, Michelson C, Beck P, et al. Wear of enamel on polished and glazed zirconia [abstract]. J Dent Res. 2010;89(spec iss A). Abstract 227.
  10. Janyavula S, Lawson N, Cakir D, et al. The wear of polished and glazed zirconia against enamel. J Prosthet Dent. 2013;109(1):22-29.
  11. Passos SP, Torrealba Y, Major P, et al. In vitro wear behavior of zirconia opposing enamel: a systematic review. J Prosthodont. 2014;23(8):593-601.
  12. Heintze SD, Cavalleri A, Forjanic M, et al. Wear of ceramic and antagonist—a systematic evaluation of influencing factors in vitro. Dent Mater. 2008;24(4):433-449.
  13. Etman MK. Confocal examination of subsurface cracking in ceramic materials. J Prosthodont. 2009;18(7):550-559.
  14. Schatz C, Strickstrock M, Roos M, et al. Influence of specimen preparation and test methods on the flexural strength results of monolithic zirconia materials. Materials. 2016;9(3):180.
  15. Albashaireh ZS, Ghazal M, Kern M. Two-body wear of different ceramic materials opposed to zirconia ceramic. J Prosthet Dent. 2010;104(2):105-113.
  16. Sorensen JA, Sultan EA, Sorensen PN. Three-body wear of enamel against full crown ceramics [abstract]. J Dent Res. 2011;90(spec iss A):Abstract 1652.



Похожие публикации

Поставь лайк, чтобы мы и дальше могли публиковать полезные материалы бесплатно