Воссоздание естественной улыбки керамическими винирами


«... Мне нужен передний зуб....»
Требовала пациентка возбужденным голосом на том конце провода.

В воскресенье вечером я собирался проехать мимо нашей клиники: посмотреть запись на будущую неделю. И я совершенно не намеривался задерживаться как вдруг зазвонил телефон и я услышал: «Вы работаете сегодня??? Можно к вам приехать Сейчас»??? У меня откололся передний зуб...»

После нескольких минут разговора, я записал пациентку на понедельник на самое раннее время для оказания косметической помощи и определения фронта работы.

Тогда я даже и не предполагал, что меня ждет.

Пациентка около 8 лет назад проходила лечение по поводу передних зубов у Любови Геннадьевны Белоус. Впоследствии регулярно обращалась в нашу клинику за наблюдением.

belous001.jpg

belous002.jpg

Фото 1,2.

Первое посещение

В понедельник я увидел откол коронки 21 зуба. Быстро предположил план действий в голове и начал врачебные манипуляции. По окончанию нашей встречи, пациентку я должен был отпустить с зубом, чтобы она могла взаимодействовать с социумом.

Первое, что я сделал - выполнил распломбирование корневого канала в зубе 21 и установил гидроокись кальция на 2 недели. Депульпирование данного зуба проводилось около 8 лет назад. Считаю, что ретрит, (перелечивание) - обновление пломбировочного материала в канале зуба, рациональным решением, если пришел пациент с причинным зубом, и время от прошлого лечения приближается к 10 годам. Все терапевтические манипуляции по работе с корневым каналом выполнялись с микроскопом на увеличении 10х.

belous003.jpg

belous004.jpg

Фото 3,4

 

Вторым этапом первого посещения стала установка пластмассовой коронки из Telio Cad с помощью технологи cerec. Прежде, я сделал препарирование оставшейся части зуба, чтобы зацепить временную коронку к зубу. Да, это была утопия, тк полноценной культи не было, стекловолоконный штифт в канал я поставить не мог, тк временно запломбировал корневой канал гидроокисью кальция. Пациентка должна была уйти с зубом. Очень много условий. Требовался компромис. Возможно, стоило установить традиционную временную коронку по Ричмонду со штифтом, но мне хотелось герметичности в корневом канале и я отверг коронку по Ричмонду. Понадеялся на адгезивную технику для временной фиксации пластмассовой коронки. Благо, пациента выполнила все рекомендации и через пару недель пришла с коронкой, которая ни разу не упала.

Второе посещение

belous005.jpg

belous006.jpg

belous007.jpg

belous008.jpg

Фото 5 6 7 8


По прошествии двух недель, выполнено пломбирование корневого канала 21 зуба гуттаперчей методом вертикальной компакции. На цемент двойного отверждения установлен стекловолоконный штифт и создана культя зуба. Я сделал полноценное препарирование, оставив без изменений пришеечную часть культи. Временную коронку перебазировал и установил на цемент для временной фиксации с адгезивной техникой.

В это же посещение были получены физические оттиски для создания воскового моделирования передних верхних резцов 12,11,21,22,

belous011.jpg

belous009.jpg

belous010.jpg

Фото 11, 9, 10
Получены фотографии для фотопротокола.

 

belous013.jpg

belous014.jpg

Фото 00, 13, 14

Я сделал прогнозирование эстетического результата через DSD. Все подробности об этом можете посмотреть в моем видео по данной клинической ситуации, на моем канале в youtube.

Пациентка хотела восстановление только одного сломанного зуба. Однако, Любовь Геннадьевна и я убедили ее выполнить установку виниров и коронки на 4 резцах. Чтобы все реставрации смотрелись гармонично, в одном ключе. Ранее, проводилось лечение зубов 12,11,21,22 по поводу кариеса на контактных поверхностях, около 10 лет назад. Поэтому у меня был выбор: делать реставрацию только на 21 зубе с характеризацией под композитные реставрации, либо же сделать керамические реставрации и имитировать натуральные красивые зубы. Я выбрал второе и нашел способы, как договориться об этом с пациентом, в тч и по финансам.

Третье посещение

belous012.jpg

belous015.jpg

Фото 12, 15

 

В третье посещение была выполнена примерка мокапа, сделаны фотографии с будущими планируемыми реставрациями, внесены отметки и пожелания пациентки о форме, добавлены корректировки на воск. Во время моделировки, я сделал медиальные резцы доминирующими, так как это и должно быть. Но пациентку это насторожило, что ей будет неудобно и она не сможет привыкнуть. Я выбрал нечто среднее между той длиной которая была, и той, которую я сделал на воске.

Тот, кто читал ранее мои статья знает, что я стараюсь делать все в цифре, тк это намного удобнее. В прошлой статье я приводил пример по работе только с цифровыми инструментами, но считаю, что нужно и руками уметь работать. Поэтому для реализации этого клинического случая я выбрал сочетание цифры и манульных навыков в соотношении 40y60 !!!

belous016.jpg

belous017.jpg

Фото 16, 17

 

belous018.jpg

belous019.jpg

Фото 18, 19,

 

В это же посещение я выполнил препарирование витальных зубов 12, 11, 22 с анестезией. Более агрессивно, чем обычно под виниры. Объяснение такое. Если бы на все зубы потребовалось только поставить виниры, препарирование было бы щадящим. Однако, имеется один зуб, который полностью сломан, а его культя восстановлена с использованием стекловолоконого штифта и композита. Вот так задачка с условиями) Чтобы все было в одной гамме, потребуется материал с прозрачностью LT. Толщина каркаса в данном случае заложена 0.5 мм на всех винирах. Для коронки толщина стенок около 1 мм. Каркас виниров и коронки заканчивается примерно на одном уровне по вестибулярной поверхности, откуда будет уложена керамическая масса. Итак, зачем же прозрачность LT? Чтобы создать одну цветовую поверхность для 4х реставраций: скажем, создать один рабочий стол, и за счет низкой прозрачности скрыть все то, что имеется под ним.

После препарирования зубов я сделал сканирование на компьютер cerec и получил физические оттиски для создания гипсовых моделей, для удобства работы.
Модели были загипсованы в артикулятор на средних значениях.

Временные реставраций изготовлены блоком по силиконовому ключу из пластмассы гарант.

belous020.jpg

Фото 20

Лабораторные этапы

Моделирование реставраций в сerec.
За основу взят скан модели с восковой композицией будущего планируемого результата. Техника репликации.
То есть были построены полноценные реплики восковых зубов, реставрации в полной анатомии. Затем выполнено их равномерное редуцирование с рассчетом на нанесение керамических масс. Чтобы реставрации получились яркими, я выбрал блоки Emax LT A1. Хотя цвет зубов у пациентки А2. Яркие реставрации всегда смотрятся выигрышно как у женщин, так и у мужчин!!!

belous021.jpg

belous022.jpg

belous023.jpg

belous024.jpg

belous025.jpg

belous026.jpg

Фото 21 - 26

 

Далее привожу фотографии каждого технологического этапа. Шлифование

belous027.jpg

belous028.jpg

belous029.jpg

Фото 27 - 29

 

belous030.jpg

Кристаллизационный обжиг E.MAX.  Фото 30

 

belous031.jpg

Смачивающий обжиг. Фото 31

 

belous032.jpg

belous033.jpg

belous034.jpg

belous035.jpg

Нанесение Масс Dentine, incisal, oe violet, oe 1. Фото 32- 35

 

belous036.jpg

belous037.jpg

Спекание при температуре 750 градусов / 20 секунд. Фото 36,37

 

belous038.jpg

belous039.jpg

Конструирование спеченных реставраций. Фото 38, 39

 

belous040.jpg

Контроль цвета по фотографии. Фото 40

  1. Шлифование каркасов реставраций.
  2. Кристаллизационный обжиг
  3. Смачивающий обжиг
  4. Нанесение Масс Dentine, incisal, oe violet, oe 1.
  5. Спекание при температуре 750 градусов / 20 секунд. ë. Конструирование спеченных реставраций.
  6. Контроль цвета по фотографии

Четвертое посещение

Волнительное визит и час икс... Подойдут ли постоянные реставрации пациентке? Понравятся ли ей? Придутся ли по вкусу?
Временные реставрации сняты, примеряем постоянные керамические виниры и коронку. Проведена коррекция контактных пунктов. Подобран цвет фиксирующего цемента на пасте TRY IN. Пациентку устроили цвет и форма керамических реставраций.

belous041.jpg

belous042.jpg

Фото 41,42

Подготовка реставраций

  1. обработка внутренней поверхности коронки раствором 9% плавиковой кислоты 15 секунд
  2. нанесение 37% ортофосфорной кислоты на 30 сек и смывание.
  3. коронка помещена в ультразвуковую ванну с дистиллированной водой на 1 минуту.
  4. высушена и покрыта Monobond Plus.
  5. перед фиксацией наносится heliobond.

belous043.jpg

belous044.jpg

belous045.jpg

belous046.jpg

belous047.jpg

Фото 43 - 47

Врачебные этапы

Анестезия sol Ultracaini 1y200.000-1.7 мл инфильтрационно в области зубов от 12 до 22.

Установлена изоляция рабочего поля, раббердам.

Одномоментная пескоструйная обработка поверхностей всех зубов 12, 11, 21, 22 оксидом алюминия 28 микрон из Kavo Rondoflex.

Фиксация реставраций проводилась последовательно, начиная от коронки на 21 зубе, затем винир на 11 зуб, далее виниры на 22 и 12.

Подготовка каждого зуба перед фиксацией отдельно:

  • протравливание ортофосфорной кислотой 37%,
  • нанесение адгезивной системы по инструкции Syntac Primer, Syntac adhesive, Heliobond.

Фиксирующий цемент Ivoclar vivadent variolink veneer +2 Выполнена фиксация реставраций и коррекция по прикусу.

belous048.jpg

belous049.jpg

belous050.jpg

Фото 48 - 50

Пятое посещение

Через 5 дней пациентка была приглашена для завершения процедуры фиксации.
С использованием операционного микроскопа я провел удаление излишков фиксирующего цемента, провел окончательную коррекцию реставраций по прикусу, многоступенчатую полировку керамики и композитных швов.
Пациентка ушла довольной. Однако она поделилась своими жалобами, что имеются быстропроходящие болевые ощущения от холодного. Я уверил, что вскоре они совсем исчезнут.

belous051.jpg

Фото 51

Шестое посещение через 30 дней

На контрольном осмотре через месяц пациентка сияла от счастья!!!

«Болевые ощущения пропали через 2 недели после фиксации. Я больше боялась заниматься лечением передних зубов, тк это фасад, а я работаю с людьми...) И как для любой женщины для меня важна внешность! Но сейчас у меня такие красивые зубы, что они лучше чем те, что были со старыми пломбами! Теперь всем рекомендую виниры.) -сказала пациентка.

belous052.jpg

belous053.jpg

belous054.jpg

Фото 52 53 54

Вывод 1

Считаю, что нужно уметь пользоваться разными инструментами и техниками лечения. Иметь их в своем арсенале и уметь ловко комбинировать, а не останавливаться только на единственном способе лечения или изготовления реставраций.

Изготовление цельнокерамических полноанатомических реставраций без окрашивания в дистальных или передних отделах.

Изготовление цельнокерамических полноанатомических реставраций с окрашиванием и глазуровкой в дистальных или передних отделах. Изготовление цельнокерамических реставраций с частичным нанесением керамических масс CUT BACK.

Изготовление цельнокерамических реставраций с полным нанесением керамических масс от колпачка.
Когда вы можете выполнять каждую из этих техник по отдельности, то при их сочетании вы достигнете ошеломляющих результатов.

В нашем семейном случае, гармонично вписалось оборудование cerec: врачебный и шлифовальный блоки. Однако Cerec, на данный момент - не единственное цифровое решение для изготовления реставраций в клинике. Имеется и целый ряд аналогов от конкурентов. Вы должны понимать, что внутриротовые сканеры и станки с цифровым управлением (шлифовальные или фрезерные) - это всего лишь инструменты, которые помогут вам вывести ваше лечение на новый уровень.

Сейчас в мире еще доминируют физические оттиски, но совсем скоро их вытеснят цифровые. Главное не проспать этот момент, иначе догонять придется долго и тяжело...

Вывод 2

С учетом непростой, а даже сложной экономической ситуации на территории РФ, когда люди ужались в своих тратах, стоит находить новые способы взаимодействия со своими пациентами. Мне как доктору, нужно сделать все 4 зуба сразу, в одном ансамбле с одномоментным нанесением керамической схемы на 4 реставрации. Если пойти на поводу у пациента и делать по одному или по два зуба, повторить нанесение схемы керамических масс - не удастся.

С другой стороны, это экономически затратно для пациента, поэтому мы договорились о рассрочке на выполнение работы.

Думаю, эта статья оказалась для вас полезной и вы смогли узнать из нее что-то новое для себя.

Видео клинического случая




Похожие публикации

Поставь лайк, чтобы мы и дальше могли публиковать полезные материалы бесплатно